Основной причиной клинически значимых субарахноидальных кровоизлияний является разрыв мешковидных аневризм. Также причинами субарахноидального кровоизлияния могут стать прорыв крови в субарахноидальное пространство из посттравматической гематомы, прорыв гипертензивного внутримозгового кровоизлияния в систему желудочков, сосудистые мальформации, гематологические заболевания и опухолевые процессы.

Мешковидные аневризмы — наиболее частый вид аневризм сосудов головного мозга. Также встречаются атеросклеротические (фузиформные, основная локализация — базилярная артерия), микотические, травматические и расслаивающие. Последние три вида аневризм, как и мешковидные аневризмы, часто поражают внутреннюю сонную артерию и чаще вызывают инфаркты, чем субарахноидальные кровоизлияния.

По новым данным нейровизуализации мешковидные аневризмы обнаруживают у 2% людей в популяции. Около 90% мешковидных аневризм локализуются вблизи основных мест ветвления сосудов системы внутренней сонной артерии. По данным аутопсий множественные аневризмы встречаются в 20-30% наблюдений.

а) Патогенез мешковидных аневризм. Этиология мешковидных аневризм неизвестна. В большинстве случаев они возникают спорадически, но генетическая предрасположенность тоже может играть существенную роль: установлена более высокая частота аневризм у ближайших родственников больных.

Существует связь мешковидных аневризм с некоторыми заболеваниями, наследуемыми по законам Менделя (например, аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, синдромом Элерса-Данло типа IV, нейрофиброматозом типа I и синдромом Марфана), а также с фиброзно-мышечной дисплазией экстракраниальных артерий и коарктацией аорты.

Предрасполагающими факторами являются курение и артериальная гипертензия (50% пациентов с аневризмами курят и имеют артериальную гипертензию). Хотя в некоторых случаях аневризмы считают врожденными, они отсутствуют на момент рождения и появляются уже в постнатальном периоде на фоне дефекта медиальной оболочки артерии.

б) Морфология. Мешковидная аневризма представляет собой тонкостенное выпячивание стенки артерии, чаще локализующееся в области отхождения артерии от виллизиева круга или от крупной артерии за его пределами. Размер мешковидных аневризм варьирует от нескольких миллиметров до 2-3 см. Эти аневризмы имеют ярко-красный цвет, блестящую поверхность и тонкую, прозрачную стенку.

В стенке аневризматического мешка или в его просвете могут быть атеросклеротические бляшки, кальфицикаты или тромботические массы. Бурое окрашивание прилегающей мозговой ткани свидетельствует о перенесенном кровоизлиянии. Шейка аневризмы может быть узкой или широкой. Место разрыва обычно находится в области вершины купола аневризматического мешка, при этом кровь изливается в субарахноидальное пространство либо вещество мозга.

Бывают и смешанные кровоизлияния. В стенке артерии вблизи шейки аневризмы часто наблюдаются утолщение интимы и постепенное истончение медии по мере приближения к аневризме.

В области шейки мышечная прослойка становится еще тоньше и эластические структуры интимы практически исчезают, а в стенке аневризматического мешка они полностью отсутствуют. Стенка аневризматического мешка образована утолщенной гиалинизированной интимой. Адвентиция, покрывающая аневризму, является продолжением наружной оболочки несущей аневризму артерии.

в) Клинические признаки. Разрыв мешковидных аневризм, приводящий к клинически значимому субарахноидальному кровоизлиянию, чаще происходит в возрасте 40-50 лет, чаще у женщин. Частота кровоизлияний составляет 1,3% в год, причем вероятность разрыва коррелирует с размером аневризмы. При аневризмах, имеющих диаметр более 10 мм, риск кровоизлияния составляет 50% в год.

Разрыв возможен в любой момент, но в 30% случаев он происходит на фоне резкого повышения внутричерепного давления, например при дефекации и во время оргазма. В момент внезапного излития крови под высоким давлением в субарахноидальное пространство человек испытывает нестерпимую головную боль, которую потом обычно описывает как «самую сильную боль за всю жизнь», и быстро теряет сознание. 25-50% пациентов умирают при первом разрыве, у выживших сознание часто восстанавливается в течение нескольких минут.

У лиц, переживших разрыв аневризмы, нередки повторные кровоизлияния, но в настоящее время невозможно предсказать, у кого они произойдут. Каждое последующее кровоизлияние ухудшает прогноз.

Последствия попадания крови в субарахноидальное пространство подразделяют на острые, которые возникают в течение нескольких часов или дней после кровоизлияния, и поздние, связанные с репаративными процессами.

В первые дни после субарахноидального кровоизлияния независимо от его этиологии существует высокий риск дополнительного ишемического повреждения головного мозга вследствие спазма сосудов вследствие присутствия крови в субарахноидальном пространстве. Эта проблема имеет важнейшее значение при субарахноидальных кровоизлияниях в основании головного мозга, которые могут вызвать спазм основных сосудов виллизиева круга.

Предполагается, что в патогенезе этого реактивного процесса участвуют различные медиаторы, включая эндотелины, оксид азота и продукты арахидонового каскада. На стадии заживления формируется фиброз и образуются спайки, иногда приводящие к нарушению циркуляции или резорбции ликвора.

- Читать "Причины и механизмы развития мальформаций сосудов головного мозга"

1. Причины и механизмы разрыва аневризмы мозга
2. Причины и механизмы развития мальформаций сосудов головного мозга
3. Причины и механизмы развития гнойного менингита
4. Причины и механизмы развития асептического менингита
5. Причины и механизмы развития абсцесса головного мозга
6. Причины и механизмы развития субдуральной эмпиемы
7. Причины и механизмы развития туберкулеза головного мозга
8. Причины и механизмы развития сифилиса головного мозга (нейросифилиса)
9. Причины и механизмы развития нейроборрелиоза
10. Причины и механизмы развития вирусного энцефалита арбовирусов