Побочные эффекты и опасные последствия акупунктуры
Акупунктура обычно рассматривается как природный холистический и мягкий вид лечебного вмешательства. Это мнение может привести к неверному заключению о полной безопасности акупунктуры и об отсутствии побочных эффектов. Однако тщательное изучение доступной научной литературы показало, что лишь за последние 30 лет по миру было сообщено о более чем 300 случаях развития тяжелых осложнений. По ряду различных причин следует предположить, что число неучтенных осложнений гораздо выше. Во-первых, имеются сообщения о случаях, первичное описание которых недоступно.
Во-вторых, по личным или политическим причинам в ряде случаев общественность не была информирована об осложнениях. Более того, посвященные осложнениям акупунктуры статьи публикуются обычно не в специализированных изданиях, а в журналах отраслей медицины, имеющих отношение к лечению последствий таких осложнений. Логично, что такие журналы проявляют незначительный интерес к сообщениям о десятом случае индуцированного акупунктурой пневмоторакса и об аналогичных ситуациях.
Подобным же образом специализированные научные журналы редко принимают к публикации сообщения о вызванных акупунктурой повреждениях нервов и сосудов. С другой стороны, некоторые случаи, описанные как последствия применения акупунктуры, при внимательном изучении были отклонены. К сожалению, до настоящего времени было проведено лишь незначительное количество структурированных исследований с опросами специалистов в области акупунктуры; проспективные исследования частоты и распределения побочных эффектов не проводились. Однако имеются четкие сведения, указывающие на расхождения в оценке частоты и тяжести побочных эффектов между специалистами с медицинским образованием и без него; также возможны различия в данных показателях между различными школами акупунктуры.
При условии обучения специалистов в области акупунктуры основам анатомии и учета ими основных принципов любой инвазивной формы терапии было бы возможно избежать значительной части описанных осложнений и несчастных случаев. Другими словами, данные эпизоды могут быть объяснены неверным применением методики при диагностике и лечении. Тем не менее не следует прекращать обсуждение вопроса, заявляя, что проведение акупунктуры медиками, вероятно, не будет сопровождаться побочными эффектами.
Не имеет значения, являются ли побочные эффекты результатом самой процедуры или методики ее проведения, поскольку указание на потенциальный риск является долгом образовательных учреждений и их преподавателей. Для обеспечения качественного проведения процедур акупунктуры необходимо выполнять не только научно обоснованные исследования результатов и эффективности ее применения, но и достоверные исследования ее побочных эффектов и осложнений.
Группы побочных эффектов. Побочные эффекты акупунктуры можно разделить на следующие группы (Rampes, Peuker, 1999; Peuker, 2000):
• Задержка в постановке диагноза.
• Ухудшение течения заболевания в результате лечения.
• Автономные реакции.
• Инфекции.
• Случайные повреждения органов и тканей.
• Другие побочные эффекты.
а) Задержка в постановке диагноза. Косвенным риском акупунктуры является неустановление или, по меньшей мере, задержка в диагностике серьезного заболевания.
б) Ухудшение течения заболевания в результате лечения. Как в посвященных акупунктуре книгах, так и при обучении часто указывается, что первоначальное ухудшение, т.е. усиление проявления симптомов в начале лечения, может считаться положительным явлением, поскольку оно явно указывает на наличие ответа на терапию. Тем не менее был описан ряд случаев, при которых течение имеющегося заболевания (необязательно являвшегося поводом для лечения) резко ухудшилось в результате применения акупунктуры, иногда с неблагоприятным исходом. Также не существует достоверного подтверждения того, что за первоначальным ухудшением обычно следует успешное лечение. Напротив, усиление симптомов при лечении должно приводить к пересмотру как показаний, так и методики иглоукалывания.
в) Автономные реакции. Весьма частым побочным эффектом является головокружение после процедуры. Само по себе головокружение неопасно и иногда может являться желаемым эффектом, однако при выполнении в последующем задач, требующих повышенного внимания, у не предупрежденных о возможности проявления данного эффекта пациентов могут возникнуть трудности, ведущие к возможной опасности для себя и окружающих. Проведенное в Норвегии исследование продемонстрировало, что более половины из 122 последовательно обследованных пациентов были не в состоянии управлять автомобилем и представляли бы риск для себя и окружающих. Ощущения различались от легкой сонливости до выраженной усталости с риском уснуть.
Иногда акупунктура вызывает потерю сознания. Падение при потере сознания может привести к более серьезным последствиям.
Для предотвращения серьезных последствий, обусловленных автономными реакциями, настоятельно рекомендуются следующие мероприятия:
• По возможности иглоукалывание следует проводить лежащему пациенту. Необходимо длительное наблюдение за пациентом.
• Пациенты должны быть письменно проинформированы о возможности нарушения у них способности к вождению автомобиля и о том, что им не следует управлять автомобилем непосредственно после процедуры.
г) Инфекции. Любая инвазивная процедура влечет за собой риск попадания микроорганизмов в организм пациента, что может привести к местному или системному инфицированию. Кроме бактериальных инфекций, описано развитие многих системных вирусных инфекций после проведения акупунктуры. Роль грибковых инфекций является незначительной.
Риск системных бактериальных инфекций высок прежде всего у пациентов с общим неудовлетворительным состоянием здоровья и с ослабленной иммунной системой, у которых незначительное количество микроорганизмов, в норме не вызывающее заболевания, может оказаться достаточным для развития септических симптомов. Иммунная система также в большей или меньшей степени ослаблена у пациентов, которым проводится системная терапия кортикоидами, или при наличии у пациента системного заболевания, например, сахарного диабета, что требует особой осторожности при определении показаний и методики лечения.
Спорным вопросом остается необходимость применения лекарственной профилактики эндокардита перед акупунктурой у тех пациентов, которым она была бы назначена перед инвазивными медицинскими процедурами; очевидно, что в данном случае необходимо тщательно рассмотреть показания к лечению.
Случаи передачи гепатитов А, В и С, связанные с акупунктурой, объясняются применением нестерильных инструментов и/или неправильной методикой иглоукалывания.
В ряде случаев была заподозрена передача ВИЧ при акупунктуре, но с абсолютной уверенностью подтвердить ее не удалось. Применение повторно стерилизованных игл влечет за собой риск не только для пациента, но и для специалиста. Данный риск можно минимизировать с помощью применения стерильных одноразовых игл.
Введение акупунктурной иглы в сустав влечет за собой значительный риск инфицирования, и эту манипуляцию следует производить с теми же предосторожностями, что и другие процедуры, такие как артроскопия. В любом случае, показания, требующие иглоукалывания в сустав, являются весьма спорными.
При ушной акупунктуре чрезвычайно важны как тщательная дезинфекция зоны иглоукалывания, так и обязательное применение одноразовых игл. Поскольку ухо лишено слоя подкожной жировой клетчатки, иглы обычно вводятся в ушной хрящ, представляющий собою ткань с замедленной трофикой, инфицирование которой может привести к неблагоприятным последствиям, включая развитие уродующих остаточных состояний (см. рисунок).
По той же причине следует внимательно следить за применением постоянных игл, поскольку они должны находиться в хряще в течение нескольких дней и регулярно стимулироваться пациентом. Иглоукалывание само по себе ведет к тканевой травме, требующей 7-10 дней на восстановление, и можно предположить, что постоянная игла раздражает точку акупунктуры в течение всего времени. Принимая во внимание данный факт, следует задаться вопросом о целесообразности применения терапевтической методики, сопровождаемой длительной травматизацией (равно как и эмоциональным воздействием на пациента, которое не является в настоящий момент предметом рассмотрения).
В ряде случаев применение постоянных игл и/или недостаточно стерилизованных игл привело к развитию обезображивающих поражений ушного хряща, часто неконтролируемому даже при системном назначении антибиотиков и хирургическом вмешательстве. Применение семян, прикрепляемых с помощью пластыря к ушной раковине, также может вызвать инфицирование при пенетрации семенем кожи и контакте с хрящом.
е) Случайные повреждения органов и тканей:
1. Ранения сердца. Частой причиной ранения сердца при акупунктуре является незнание о возможности наличия у пациента грудинного отверстия. Данный вариант строения грудины развивается при неполном сращении грудинных гребней; отверстие обычно располагается на уровне четвертого межреберного пространства, реже на более высоком уровне, и часто сопровождается раздвоением мечевидного отростка. Считается, что данная аномалия присутствует у 5-8% населения, и ее размеры и форма резко варьируют. Расстояние между поверхностью кожи и задней поверхностью грудины обычно составляет 12-22 мм. Отверстие может оказаться прикрытым костной пластинкой или соединительной тканью и не определяться при пальпации перед проведением иглоукалывания.
В принципе иглоукалывание соответствующих точек (CV-16 и CV-17) следует производить под углом к поверхности кожи. На рисунке показана локализация как грудинного отверстия, так и точки CV-17.
2. Ранения легких и плевры. Наиболее часто ранения при иглоукалывании сопровождаются развитием пневмоторакса. Кроме иглоукалывания в области грудины, вмешательства в надключичной области наиболее часто ведут к ранениям легких и плевры. Тем не менее иглоукалывание, как в подключичной области, так и в боковых отделах грудной клетки и даже в околопозвоночных точках, также может привести к развитию пневмоторакса. Согласно литературным данным наиболее опасными можно считать нижеследующие точки: ST-11 и ST-12 -в надключичной области, LU-2, ST-13 и KI-27 -в подключичной области.
Требуется осторожность и при иглоукалывании окологрудинных точек почечного канала (KI-22-27) и точек канала желудка, располагающихся на среднеключичной линии (ST-12-18). В области около грудины и подключичной области глубины иглоукалывания в 10-20 мм достаточно для повреждения легкого. Более того, следует принимать во внимание, что истинная глубина прокола способна превысить длину иглы в зависимости от толщины иглы и вариабельности сопротивления тканей. В области боковой ветви почечного канала, который расположен приблизительно на среднелопаточной линии, расстояние между кожей и плеврой составляет 15-20 мм.
На рисунке, приведенном ниже, показаны точки в области груди, иглоукалывание в которых связано с описанным в научной литературе риском развития пневмоторакса.
3. Ранения спинного мозга. Данный вид поражений может быть вызван не только непосредственной травмой при неправильной технике иглоукалывания, но и перемещением фрагментов иглы, которые могли отломиться и остаться в ткани. Если впоследствии пациент подвергается физической травме, фрагменты иглы могут переместиться к уязвимым структурам. Зона описанных ранений спинного мозга располагается от сегмента С1 до сегмента S1. В частности, отмечаются ранения при иглоукалывании точек срединной ветви пузырного канала (BL-11-20), равно как и управляющего сосуда и точек хуа то (между остистым отростком и задними точками шу).
Расстояние от поверхности кожи до спинного мозга или спинномозговых нервов составляет от 25 до 45 мм у взрослых нормального веса в зависимости от телосложения.
В любом случае необходимо представлять себе анатомическую ситуацию и оценивать в каждой точке толщину мягких тканей при различных направлениях иглоукалывания. Здесь также следует принимать во внимание тот факт, что истинная глубина прокола способна превысить длину используемой иглы. Также следует принимать во внимание вариабельность расположения позвоночного столба, включая сколиотические позы и структурный сколиоз.
4. Ранения органов живота. Ранения органов живота при акупунктуре являются нечастым явлением. Очевидно, что иглоукалывание мягкой стенки живота следует производить с осторожностью. В большинстве случаев отмечается также достаточно толстый слой подкожного жира. Тем не менее не следует недооценивать риск проникновения при проколе в полость живота или забрюшинное пространство.
5. Ранения кровеносных сосудов. Кровотечение при выведении иглы является довольно частым и в некоторых случаях желательным явлением. Нежелательные кровотечения обычно вызваны случайным проколом артерии, особенно в околосуставных областях. В данном отношении следует упомянуть следующие точки: BL-39 и BL-40 - в области колена, LU-5 и РС-3 - в области локтя. Довольно часто артерии проходят в локтевой ямке, например, приблизительно у 25% населения отмечается наличие поверхностной плечевой артерии. Данная артерия ответвляется от плечевой артерии в подмышечной ямке и проходит впереди срединного нерва в локтевой ямке, где она часто пересекает апоневроз двуглавой мышцы и даже продолжается (в редких случаях) как основная артерия предплечья (см. рисунок).
При тщательной пальпации пульсовой волны и точной локализации анатомических ориентиров можно избежать развития осложнений.
В большинстве случаев ранения артерий не вызывают трудностей или легко контролируются с помощью прижатия. Тем не менее имеется определенный риск развития таких осложнений, как артериовенозный свищ, псевдоаневризма, компартмент-синдром, тромбозы. Пациентам с подобными явлениями в анамнезе и/или получающим антикоагулянтную терапию не следует производить иглоукалывание без критической оценки показаний.
6. Ранения периферических нервов. Ранения периферических нервов также, возможно, являются частым осложнением. Как и в случае ранений кровеносных сосудов, их описания достаточно редко встречаются в специализированных журналах. Особое внимание следует уделить срединному нерву в области запястья, поскольку точки акупунктуры РС-6 и РС-7 располагаются по его ходу. В ряде случаев, однако, отмечается атипичное (например, с лучевой стороны) прохождение данного нерва, что представляет определенный риск при иглоукалывании в точке LU-8. В области подколенной ямки возможны варианты прохождения общего малоберцового и большеберцового нервов.
Здесь потенциально опасными считаются точки BL-39 и BL-40 (см. рисунок ниже) и - при высоком прохождении общего малоберцового нерва - точка GB-34 (см. рисунок ниже).
ж) Другие побочные эффекты:
1. Кожа. Преходящие эритематозные изменения кожи в месте введения иглы чаще отмечаются у людей с атопиями. Индуцированный никелем, хромом или цинком контактный дерматит также встречается чаще у данного типа пациентов.
2. Электроакупунктура. Следует отметить потенциальную возможность влияния на имплантированный водитель ритма и дефибрилляторы. Электроакупунктура не применяется у пациентов с водителями ритма.
3. Дополнительные замечания. Большинство посвященных побочным эффектам иглоукалывания сообщений достаточно трудно оценить. Они часто не содержат указаний на точную локализацию точек и методику акупунктуры. Частота серьезных осложнений считается весьма низкой, даже с учетом позднейших проспективных исследований (MacPherson et al., 2001; White et al., 2001). Тем не менее во многих странах подготовка специалистов и используемые ими методики остаются недостаточно качественными. Следует настоятельно посоветовать постоянно продолжать свое образование всем специалистам в области акупунктуры с целью избежать инцидентов, что должно включать в себя и обновление анатомических знаний и обычных диагностических навыков.
Более того, существуют обязательства в отношении информирования пациента об особенностях иглоукалывания, как и при любой иной инвазивной процедуре (Peuker, Gronemeyer, 2001).
- Читать далее "Как локализовать точки акупунктуры цунями тела и цунями пальца"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.4.2024