В идеале анестезиолог должен участвовать в первичном обследовании и реанимационных мероприятиях у любого пациента с травмой. Одновременно с первичной оценкой доставляется все необходимое для обеспечения проходимости ДП и проведения реанимации. Важно быстро хирургически устранить причину кровотечения при травме.

A. Проведите предварительное обследование пациента. Оцените доставку кислорода, вентиляцию и перфузию. Обеспечьте кислородную поддержку или интубируйте пациента. Начните восполнять потери жидкости. Подготовьте операционную. Заранее оборудованная операционная сбережет необходимое время. Подготовьте стандартное оборудование, мониторы, лекарственные средства. Обеспечьте наличие устройств для согревания вводимых растворов, воздушных одеял, оборудования для инвазивного измерения АД. Заранее согрейте воздух в операционной во избежание усугубления гипотермии у пациента.

Б. Если время позволяет, проведите более полное обследование.

B. Доставьте пациента в операционную. Пока подсоединяют мониторы, начните преоксигенацию. Если пациент доставлен без адекватного в/в доступа (минимум два широкопросветных периферических катетера), установите центральный венозный катетер большого калибра до индукции анестезии. Если пальпируется пульс на радиальной или плечевой артерии, до индукции установите артериальный катетер (в дальнейшем это может оказаться невозможным). Наличие артериального доступа крайне важно не только для измерения АД, но и для частого взятия проб крови и измерения pH, гематокрита и концентраций электролитов.

Расценивайте всех пациентов с травмой как пребывающих в гиповолемии, даже если витальные признаки в норме. До индукции анестезии начните восполнять потери жидкости. У пациентов с деформациями лица или шеи выполняйте интубацию в сознании под контролем бронхоскопа или крикотиреоидотомию в сознании. Если кажется, что ДП в норме, проведите быструю последовательную индукцию, при этом один ассистент должен вручную обеспечивать стабилизацию шейного отдела позвоночника, а второй — надавливать на перстнещитовидный хрящ. Обдумайте применение кетонала и мидазолама; у пациентов в состоянии шока можно обойтись только мышечными релаксантами.

Сукцинилхолин подходит для быстрой интубации, его использование безопасно в первые 24 ч после ожогов или спинальной травмы. У большинства пациентов с травмой можно безопасно провести оральную интубацию. Держите наготове дополнительное оборудование для обеспечения проходимости ДП: ларингеальную маску, бужи, проводники, — оно может срочно понадобиться при возникновении неожиданных трудностей в обеспечении проходимости ДП. При индукции анестезии всегда должны бить наготове оборудование и персонал для выполнения хирургического доступа к ДП.

Обратите внимание на гемодинамическую реакцию на индукцию, это дает дополнительную информацию о волемическом статусе пациента. Для поддержания анестезии используйте небольшие дозы ингаляционных средств, если они хорошо переносятся пациентом. Полезным дополнением могут быть опиоиды, мало влияющие на работу сердца. Избегайте применения закиси азота, она редко показана при травме, так как обладает выраженным кардиодепрессивным эффектом, повышает внутричерепное давление и ограничивает процент кислорода во вдыхаемой смеси. Восполняйте потери жидкости.

На начальном этапе применяйте согретые растворы кристаллоидов. В исследованиях не удалось обнаружить улучшения исходов при применении более дорогостоящих коллоидных растворов. Гипертонический раствор показан только в военно-полевых условиях и при катастрофах, когда его портативность становится преимуществом. Все чаще звучит мнение, что избыточная инфузия в раннем периоде травмы может усиливать кровотечение и ухудшать исходы. До начала вмешательства, направленного на остановку кровотечения, постарайтесь поддерживать систолическое АД в пределах 80— 90 мм рт. ст. (на более высоком уровне — у пожилых и у пациентов с повреждением головного мозга, когда основной задачей становится поддержание церебральной перфузии).

Кровопотеря обычно на каком-то этапе требует переливания эритроцитарной массы. Целевой уровень гемоглобина зависит от исходного состояния пациента и от скорости продолжающейся кровопотери. Наиболее часто возникающее нарушение свертывания, связанное с переливанием больших объемов крови, — дилюционная тромбоцитопения. Переливайте тромбоциты для поддержания их уровня в пределах 50 000-70 000. По результатам коагулограммы принимайте решение о необходимости переливания свежезамороженной плазмы. Следите за уровнем кальция: содержащийся в эритроцитарной массе цитрат связывает кальций.

Коррекция уровня кальция положительно влияет на коагулопатию и гипотензию. Если у пациента с травмой развилась тяжелая коагулопатия и нет реакции на трансфузию тромбоцитов, плазмы и криопреципитата, подумайте о назначении активированного фактора VII (50—100 мкг/кг). Если у пациента с травмой сохраняется необъяснимая гипотензия после хирургической остановки кровотечения, обдумайте проведение ЧПЭхоКГ для быстрой дифференциальной диагностики между гиповолемией, ишемией и тампонадой сердца. В течение всей операции поддерживайте контакт с хирургами, сообщайте им об уровне АД, артериальном pH, диурезе и концентрации гемоглобина в крови пациента. Современные руководства по хирургической помощи при травме рекомендуют у пациентов с тяжелой травмой производить лишь минимально необходимые вмешательства; наилучшим решением может быть прекращение операции после остановки массивного кровотечения.

Г. При отсутствии серьезной травмы ДП и грудной клетки некоторых пациентов с травмой можно экстубировать в конце операции. Не делайте этого, если сохраняется некорректируемая гипотермия, ацидоз, ги-потезия или интоксикация. Состояние большинства пациентов с травмой требует перевода в отделение интенсивной терапии, в раннем послеоперационном периоде может отмечаться нестабильность гемодинамики, в этом случае может оказаться полезной катетеризация легочной артерии.

- Читать далее "Алгоритм массивного переливания крови анестезиологом - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2023