Материал данной статьи на сайте представлен в выделенной части схемы.

A. Сочетание «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать» (НВНИ) у пациента с апноэ является жизнеугрожающим. Встречается достаточно редко с частотой 0,01—2,0 на 10 000 пациентов. Каждый анестезиолог обязан иметь хорошо продуманный план (алгоритм действий ASA для трудной интубации дыхательных путей) и доступное оборудование для разрешения данной ситуации.

Б. Ларингеальная маска (ЛМ) достаточно часто применяется анестезиологами в последние годы и является отличной альтернативой при ситуации НВНИ. Даже небольшой навык применения позволяет быстро установить ее вслепую. ЛМ служит отличным проводником к гортани для фиброскопа. Осложнения при ее применении встречаются редко. В обновленной версии практических рекомендаций ASA по ведению трудных дыхательных путей указано, что попытка установки ЛМ рассматривается как основной вариант помощи в ситуации НВНИ. Удачная установка ЛМ позволяет вернуться к некритической части алгоритма действий или позволяет разбудить пациента (см. Г).

B. Альтернативным решением проблемы НВНИ — постановка комбинированной трубки (комбитьюб). Ее также можно быстро установить вслепую при относительно невысоком уровне навыка. В 99% случаев она устанавливается в пищевод. В этом положении раздутая пищеводная манжетка предупреждает попадание воздуха в желудок и изолирует пищевод от трахеи. Раздувание большой орофарингеальной манжеты позволяет осуществлять вентиляцию легких через фарингеальные отверстия. Аускультация желудка и легких, контроль выдыхаемого СО₂ подтверждают правильность установки.

Транстрахеальная струйная вентиляция (ТТСВ). Для проведения ТТСВ через крикотиреоидную мембрану в каудальном направлении устанавливается внутривенный катетер в трахею диаметром 14—16 G. Правильное положение подтверждается аспирацией свободного воздуха через иглу или катетер, который в последующем остается в трахее.

Для снижения риска баротравмы необходимо: (1) повторно проверить положение катетера путем аспирации воздуха перед началом вентиляции, (2) фиксировать катетер на уровне кожи, (3) использовать в системе вентиляции дополнительный регулятор для снижения давления на панели разводки с 3,6 атм до 2 атм, (4) применять время вдоха 0,5 с и (5) с помощью ассистента поддерживать максимальную проходимость дыхательных путей (выдох происходит через естественные дыхательные пути) за счет выведения нижней челюсти (двумя руками) и установки воздуховода.

Ларингеальная маска и комбитьюб устанавливаются выше голосовой щели, и они не способны решить проблемы на уровне голосовых складок (спазм, отек, опухоль, абсцесс или гематома) и ниже них. Приспособления для вентиляции ниже повреждения (например, ТТСВ, эндотрахеальная трубка (ЭТТ) или хирургические способы) позволяют решить проблемы на уровне голосовых складок и ниже.

Г. Подумайте о пробуждении пациента. В данной главе рассматривается нормально релаксированный пациент. Среднее время 50%-й реверсии блока после введения 1 мг/кг сукцинилхолина составляет 8,6 мин. После 8,6 мин апноэ сатурация артериальной крови при условии хорошей преоксигенации у нормального пациента с массой 70 кг составит 75%. Сатурация же у больного с умеренно выраженной патологией после того же периода апноэ составит 70%, а у тучного пациента массой 127 кг этот показатель будет менее 50% после 4 мин апноэ.

Поэтому вариант пробуждения пациента рассматривается только если пациент вентилируется (см. Б и В) или применялись малые дозы сукцинилхолина.

Д. Если другие варианты действий при НВНИ оказались безуспешными, используйте неотложные хирургические методы для поддержания проходимости дыхательных путей (крикотироидотомия или трахеотомия), риск хирургических вмешательств оправдан при угрозе смерти. При выполнении крикотиротомии с помощью скальпеля широко разведите ткани зажимом и установите дыхательную трубку с манжеткой в трахею. Не забывайте о необходимости попыток оксигенации во время осуществления хирургического доступа к дыхательным путям.

Е. Когда повторные попытки эндотрахеальной интубации (как описано в п. Г и Д) остаются безуспешными, но вентиляция маской все еще возможна, необходимо прекратить попытки интубации и либо (1) разбудить пациента, перенести операцию на более поздний срок и далее действовать по алгоритму «выявленные трудные дыхательные пути», либо (2) провести анестезию с использованием вентиляции маской или (3) выполнить хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей (например, крикотиротомия или трахеотомия).

Ж. Хирургическое вмешательство в условиях анестезии с вентиляцией маской возможно лишь у пациентов с низким риском развития аспирации.

З. Случай трудных дыхательных путей необходимо детально описать в истории болезни. Дайте выписку из истории болезни пациенту и поясните ситуацию так, чтобы была понятна серьезность проблемы. Наилучшим способом передачи информации о наличии у пациента трудных дыхательных путей медикам, которые будут оказывать ему помощь в будущем, является выдача сигнального медицинского браслета. Свяжитесь с Medic-Alert-System для занесения в систему данных о пациенте (800-344-3226)

И. Экстубация осуществляется только после полного восстановления сознания пациента, восстановления адекватного спонтанного дыхания, рефлексов с дыхательных путей и полного разрешения нервно-мышечной блокады. При экстубации возможно применение стилета для струйной вентиляции, пропущенного через ЭТТ или бронхоскоп. Допустимо в/в введение стероидов для снятия отека дыхательных путей, бета₂-агонистов для уменьшения бронхоспазма.

- Читать далее "Схема мониторинга во время анестезии - кратко"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.12.2022