Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов при инфаркте миокарда
Основанием для проведения блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) служат результаты экспериментальных и клинических исследований, демонстрирующие положительный эффект этой блокады на процесс ремоделирования KЖ, гемодинамику, а также снижение проявлений ХСН.
Результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований также демонстрируют снижение частоты случаев смерти среди пациентов с ИМ↑ST на фоне терапии ИАПФ. Данные исследования можно разделить на две категории. Первая категория включает исследования, в которых проводили селекцию больных ИМ↑ST до рандомизации на основании признаков, свидетельствующих об увеличенном риске смерти: ФВ < 40%, клинических признаков и симптомов ХСН, передней локализации ИМ, а также аномального индекса, характеризующего движения сегментов ЛЖ.
Вторая категория состоит из неселективных исследований, в которых были рандомизированы все больные ИМ с САД как минимум 100 мм рт. ст. — ISIS-4, GISSI-3, CONSENSUS 11 (Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study) и Chinese Captopril Study. За исключением исследования SMILE (Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation), во всех исследованиях с селективным дизайном терапию ИАПФ начинали между 3-ми и 16-ми сут от развития ИМ и продолжали от 1 года до 4 лет, тогда как в исследованиях с неселективным дизайном ИАПФ назначали между 24-м и 36-м час и продолжали только в течение 4-6 нед.
Во всех перечисленных исследованиях получены данные об улучшении выживаемости, за исключением исследования CONSENSUS II, в котором приведена схема в/в введения препарата в ранние сроки течения ИМ. Улучшение показателей смертности на фоне терапии ИАПФ в неселективных исследованиях составило 5 спасенных жизней на 1000 больных, получивших лечение.
Анализ неселективных и непродолжительных по срокам исследований показал, что 30% больных были спасены в первые или вторые сутки после ИМ. В определенных подгруппах больных, например с передней локализацией ИМ, были получены данные, что ИАПФ при раннем назначении оказывают наибольший положительный эффект (11 спасенных жизней на 1000 больных). В неселективных исследованиях терапии большей продолжительности улучшение показателей выживаемости составило от 42 до 76 спасенных жизней на 1000 пациентов.
Стоит отметить, что в селективных исследованиях снижение риска смерти, соотнесенного с применением ИАПФ, составило 20%. Снижение летальности на фоне терапии ИАПФ сопровождается значительным уменьшением частоты случаев ХСН, что может служить патофизиологическим основанием для назначения пре- ; паратов этого класса больным ИМ↑ST. Полученные результаты свидетельствуют о том, что проявления ишемии, включая развитие повторного ИМ и необходимость реваскуляризации коронарного русла, также могут быть уменьшены путем длительной терапии ИАПФ при ИМ↑ST.
ДИ — доверительный интервал; ОШ — отношение шансов.
Наблюдаемое улучшение показателей смертности при лечении ИАПФ дополняют результаты, полученные при терапии аспирином и бета-АБ. Таким образом, ИАПФ не следует рассматривать как замену терапии препаратами других классов с доказанным положительным эффектом у больных ИМ↑ST. Этот эффект ИАПФ, вероятно, присущ различным классам, т.к. снижение заболеваемости и смертности наблюдалось при терапии разными препаратами. Тем не менее, чтобы получить положительный эффект терапии, клиницистам следует избирательно назначать препараты в соответствии с протоколами лечения, которые применяли в современных контролируемых исследованиях, доказавших эффективность терапии.
Основными противопоказаниями к назначению ИАПФ у пациентов с ИМ↑ST являются гипотония в условиях нормальной преднагрузки (признак гиперчувствительности к препарату), а также беременность. Нежелательные эффекты ИАПФ: гипотония, которая часто развивается после применения первой дозы, кашель при постоянной терапии, менее часто встречается ангионевротический отек.
Альтернативным методом фармакологической блокады РААС служит применение блокаторов рецепторов ангиотензина II. В исследовании VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) сравнивали эффекты валсартана и каптоприла как при монотерапии, гак и в комбинации. Изучали влияния на смертность среди больных ОИМ, осложненным дисфункцией ЛЖ и/или проявлениями СН.
Больных рандомизировали в течение 10 сут от начала развития ИМ на несколько групп — валсартана (начальная доза 20 мг/сут с дальнейшим титрованием до 160 мг 2 раза в день); валсартана в комбинации с каптоприлом (начальные дозы 20 мг/сут и 6,25 мг/сут с дальнейшим титрованием до 80 мг 2 раза в день и 50 мг 3 раза в день соответственно); каптоприла (начальная доза 6,25 мг/сут с дальнейшим титрованием до 50 мг 3 раза в день) — в дополнение к основной терапии.
Показатели смертности оказались близкими во всех группах: 19,9% в группе валсартана, 19,3% в группе валсартана в комбинации с каптоприлом, 19,5% в группе каптоприла. Отмена терапии чаще была в группах, получавших каптоприл (в группе валсартана — 20,5%, в группе валсартана и каптоприла — 23,4%, в группе каптоприла — 21,6%; р = 0,129 при сравнении групп валсартана и каптоприла, р = 0,021 при сравнении группы валсартана в комбинации с каптоприлом и группы каптоприла).
Альтернативным вариантом фармакологического блокирования РААС является ингибирование альдостерона. В исследовании EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) были рандомизированы 6642 пациента с ОИМ, осложненным нарушением функции ЛЖ и проявлениями СН. Больные получали селективный блокатор альдостерона эплеренон или плацебо в сочетании со стандартной фармакотерапией при ИМ. Средний период наблюдения составил 16 мес, в течение которых отмечалось снижение относительного риска смерти на 15% в группе эплеренона.
ДИ — доверительный интервал; ОШ — отношение шансов.
В группе эплеренона также отмечалось снижение сердечно-сосудистой смертности и частоты случаев госпитализаций по поводу ССЗ. У 5,5% больных в группе эплеренона была выраженная гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке > 6 ммоль/л) по сравнению с 3,9% в группе плацебо (р = 0,002).
Рекомендации. После назначения аспирина и начала реперфузионного лечения, а также после применения бета-АБ по показаниям всем больным ИМ↑ST следует назначить препарат для блокады РААС. Несмотря на существующее разногласие в том, должны ли пациенты с ИМ↑ST и высоким риском (пожилого возраста, с передним ИМ, ИМ в анамнезе, классом Killip > II), а также пациенты без симптоматического проявления сниженной сократимости ЛЖ, диагностированной при визуализации, получать ИАПФ в течение всей жизни (на основании анализа обобщенных результатов неселективных исследований), было предложено назначать ИАПФ широкому кругу больных в течение непродолжительного периода (4-6 нед).
Принимая во внимание все имеющиеся данные, следует предпочесть метод постепенного начала терапии ИАПФ в течение первых 24 час у больных ИМ↑ST с проявлениями ХСН, а также у гемодинамически стабильных больных с подъемом сегмента ST или БЛПНГ. Лечение ИАПФ, несомненно, нужно продолжать у больных с симптомами ХСН, признаками снижения сократительной функции ЛЖ, а также с выраженной дискинезией стенок желудочка. У пациентов, у которых при выписке отсутствуют перечисленные признаки, терапию ИАПФ целесообразно прекратить.
Результаты исследования VALIANT расширили возможности лечения больных ИМ↑ST. Поскольку БРА показали сходную с ИАПФ эффективность в снижении смертности и других нежелательных событий у больных ИМ, данный класс препаратов следует рассматривать в качестве клинически эффективной альтернативы терапии капторилом. Выбор между ИАПФ или БРА для дальнейшей терапии больных ИМ↑ST должен быть основан на личном опыте врача, переносимости того или иного препарата пациентом, безопасности, удобстве применения и стоимости.
На основании результатов исследования EPHESUS необходимо рассмотреть возможность назначения больным ИМ↑ST с высоким риском (ФВ < 40%, признаками СН, СД) эплеронона в дозе 25 мг/сут с последующим увеличением дозы до 50 мг/сут с целью пролонгированной блокады альдостерона. Учитывая небольшой, но определенный риск развития выраженной гипокалиемии при назначении блокаторов альдосгерона, особенно в случаях, когда одновременно применяют другие средства блокирования РААС, необходимо периодически проводить мониторинг калия в сыворотке крови.
Кривые Kaplan—Meier отражают влияние терапии на показатели общей смертности (А) и сердечнососудистой смертности,
реинфаркта или госпитализации в связи с ОН (Б) в исследовании VALIANT. ОР — отношение рисков.
Кривые Kaplan—Meier отражают частоту случаев смерти от сердечно-сосудистых причин или госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми событиями в исследовании EPHESUS.
ДИ — доверительный интервал.
- Читать "Нитраты при инфаркте миокарда"
Оглавление темы "Инфаркт миокарда.":- Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов при инфаркте миокарда
- Нитраты при инфаркте миокарда
- Антагонисты кальция при инфаркте миокарда
- Магнезия (магния сульфат) при инфаркте миокарда
- Контроль глюкозы крови при инфаркте миокарда
- Внутриаортальная балонная контрпульсация (ВАБК) при инфаркте миокарда
- Противовоспалительная терапия при инфаркте миокарда
- Оценка гемодинамики при инфаркте миокарда и показания для ее мониторинга
- Изменения гемодинамики при инфаркте миокарда
- Левожелудочковая недостаточность при инфаркте миокарда