Симптомы и клиника травмы сердца
а) Симптомы и клиника проникающей травмы сердца. Ранения в зоне, включающей эпигастральную и прекордиальную области до 3 см от грудины, часто сопровождаются повреждением сердца. Колотые раны являются более прогнозируемыми повреждениями, чем огнестрельные. При ранении сердца у пациента могут быть клинические проявления в диапазоне от бессимптомной картины с нормальными жизненными показателями до полной остановки сердца без признаков жизни.
До 80% колотых ран, сопровождающихся ранением сердца, в итоге манифестируют тампонадой. Орудие травмирует перикард и сердце, но после удаления орудия перикард смыкается, не позволяя крови вытекать. Интенсивное кровотечение в полость перикарда способствует коагуляции лучше, чем дефибринизация. По мере накопления крови в полости перикарда все больше снижается наполнение желудочков, что уменьшает ударный объем.
Компенсаторный выброс катехоламинов приводит к тахикардии и повышению давления наполнения правых отделов сердца. Предел растяжимости наступает, когда полость перикарда заполняется кровью, тогда перегородка смещается влево, еще более нарушая функцию ЛЖ. Если процесс заполнения кровью продолжается, то желудочковая функция ухудшается дальше, что ведет к необратимому шоку. Даже 60-100 мл крови в полости перикарда могут дать клиническую картину тампонады.
Скорость накопления крови зависит от локализации раны. Вследствие большей толщины стенки ранения ПЖ купируются самостоятельно быстрее, чем ранения ПП. У пациентов с повреждением КА тампонада развивается быстро и сочетается с ишемией сердца. При ранениях ЛЖ декомпенсация может усиливаться, приводя к остановке сердца. При этом правые отделы сердца могут компенсировать повреждение, и быстрого ухудшения состояния не произойдет. У пациентов с таким видом травмы важную роль играют ранняя диагностика и неотложные вмешательства.
Классические признаки триады Beck (приглушенные сердечные тоны, гипотензия и набухание шейных вен) наблюдаются лишь у 10% пациентов с травмой сердца. Могут присутствовать парадоксальный пульс (выраженное снижение САД на вдохе) и признак Kussmaul (усиление набухания яремных вен на вдохе), но эти признаки не являются достоверными. Значимый и воспроизводимый признак тампонады перикарда — снижение пульсового давления. Быстрые и интенсивные реанимационные мероприятия с использованием кристаллоидных растворов часто сопровождаются повышением центрального венозного давления, но в таких случаях увеличивается пульсовое давление.
В противоположность колотым ранам огнестрельные ранения сердца чаще ассоциируются с кровотечениями, чем с тампонадой (лишь 20% огнестрельных ранений сердца манифестируют в виде тампонады). Кинетическая энергия оружейных снарядов выше, поэтому огнестрельные ранения сердца и перикарда более тяжелые. У таких пациентов остановка сердца и кровотечение в плевральную полость встречаются чаще.
б) Симптомы и клиника тупой травмы сердца. Как и при проникающей травме сердца, клинически тяжелая тупая травма (например, разрыв сердца) проявляется либо тампонадой, либо кровотечением в зависимости от состояния перикарда. Если перикард интактен, происходит тампонада; если поврежден, кровь изливается за его пределы, в результате развивается гиповолемический шок. Иногда тампонада сочетается с гиповолемией, что ухудшает клиническую картину.
Тупая травма сердца может быть клинически значимой и незначимой. Клинически значимые повреждения: разрыв сердца (желудочков или предсердий), разрыв перегородки, клапанная дисфункция, коронарный тромбоз и отрыв полой вены. Эти повреждения проявляются тампонадой, кровотечением или выраженной сердечной дисфункцией. Разрыв перегородки и клапанная дисфункция (надрыв створки, папиллярной мышцы или отрыв хорды) могут быть сначала бессимптомными, но впоследствии осложниться отсроченной СН.
Тупая травма сердца также может проявляться аритмией, чаще всего — преждевременными сокращениями желудочков, механизм развития которых неизвестен. Возможны ЖТ с переходом в ФЖ, а также наджелудочковые тахиаритмии. Обычно эти симптомы появляются в течение первых 24-48 час после травмы.
в) Симптомы и клиника травмы перикарда. Небольшие изолированные разрывы перикарда могут привести к образованию сердечной грыжи — редкому осложнению, зависящему от размера разрыва. Если сердечная грыжа достаточно велика, возможна острая кардиальная дисфункция. Травматический разрыв перикарда встречается редко. Большинство пациентов с разрывом перикарда не выживают до госпитализации из-за других значительных поражений. Показатели общей смертности среди таких пациентов в медицинских центрах достигают 64%. Дорожно-транспортные происшествия остаются наиболее частой причиной разрыва перикарда.
В 60% наблюдений перикардиальные разрывы происходят вдоль левой поверхности плевроперикарда. Подавляющее большинство травм перикарда диагностируют либо интраоперационно, либо при аутопсии. Клиническая картина разрыва перикарда может быть похожа на таковую при его тампонаде с сопутствующей сердечной электромеханической диссоциацией вследствие наличия сердечной грыжи и нарушенного венозного возврата. Когда сердце занимает нормальное положение в перикардиальной сумке, венозный возврат также приходит в норму. Признаком сердечной грыжи вследствие разрыва перикарда является позиционная гипотензия, в то время как при тампонаде перикарда отмечается длительная гипотензия вплоть до достижения декомпрессии перикарда.
В связи с этим врач должен быть предельно внимательным при диагностике пациентов с политравмой и необъяснимой позиционной гипотензией.
- Читать "Методы обследования при травме сердца"