Анальное недержание (недержание кала, инконтиненция) после операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)
Я умышленно использовал термин «анальное недержание», а не «недержание кала». После сфинктеротомии недержание кала нехарактерно для больного, хотя перенесшие операцию могут иметь некоторые признаки ослабления удерживания газа или слизи. Обычно инконтиненция, которая возникает у четырех из 10 пациентов (почти 37%), является временной; но в редких случаях она остается постоянной. Из 111 больных, у которых развилось анальное недержание после хирургического лечения анальной трещины в Клинике Мейо, только у одного больного была тяжелая форма недержания в течение месяца, однако этот впечатляющий результат может быть следствием высокоэффективного лечения в известной клинике, имеющей колоссальный опыт подобных вмешательств.
Среди больных, оперированных где-либо еще, частота тяжелой формы недержания после сфинктеротомии составляет 1-8%. Исследование американского хирурга Kubchandani, работающего в Алентауне (Пенсильвания), открыло нам глаза на эту проблему и стало сильным стимулом к развитию таких видов лечения, как химическая сфинктеротомия, которая включает нитроглицерин, блокаторы кальциевых каналов и иные вещества. Как альтернатива может быть использован токсин ботулизма А (ботокс) для введения во внутренний сфинктер. Статья была опубликована в 1989 году; с тех пор хирурги стали более избирательно оперировать анальную трещину, забирая на операцию только больных с хроническими анальными трещинами или тех, у кого консервативный путь лечения, описанный выше, не принес результата.
В конце 2010 года было опубликовано краткое содержание работы, проведенной в Великобритании докторами Conagyan и Farouk. За период в семь лет два колоректальных хирурга использовали крем дилтиазем в лечении 462 больных, страдавших от анальной трещины; пациенты, которым не помогло это лечение (84 человека), были взяты на терапию инъекцией ботокса с иссечением трещины. Было всего несколько рецидивов заболевания (17 из 84-х), большинство которых были излечены иссечением трещины либо повторным ботоксом или анопластикой. Рассечение внутреннего сфинктера потребовалось только четверым из этих 17 больных.
Современная тенденция в хирургии анальной трещины состоит в том, чтобы избегать сфинктеротомии из-за риска недержания. Однако проведенный в 2008 году метаанализ исследований, сравнивавших рассечение внутреннего сфинктера и инъекцию ботокса во внутренний сфинктер, выявил, что эти две процедуры имели одинаковую частоту инконтинеции и прочих осложнений (Sajid et al., 2008).
В другом исследовании (Pescatori et al., 2002) группа моих докторов сообщила, что после сфинктеротомии 13% больных в течение трех лет страдали инконтиненцией. Все, кроме одного пациента, были многорожавшими женщинами старше 50 лет, родоразрешение у которых проходило естественным путем. Данные результаты позволяют выявить категорию пациентов высокого риска. У этих женщин было опущение промежности и скрытые поражения наружных анальных сфинктеров, что могло быть визуализировано при УЗИ промежности или трансанальном УЗИ с вращающимся датчиком. В этих случаях рекомендуется выполнять минимальную, а не стандартную сфинктеротомию, чтобы предотвратить инконтиненцию. Иными словами, разрез внутреннего сфинктера должен быть сделан только на длину самой трещины, а не до зубчатой линии. Также очень важно информировать пациентку о риске, связанном с процедурой, до того, как она подпишет свое согласие на операцию.
Может ли тип рассечения внутреннего сфинктера играть роль в развитии инконтиненции? Безусловно, может. Инконтиненция более выражена после задней сфинктеротомии (Poisson, 1977; Orsay et al., 2004). Причина этого исключительно анатомическая: сзади между внутренним и наружным сфинктерами имеется слабое треугольной формы пространство, заполненное мягкими тканями, которое может быть местом подтекания. Сбоку же наружный сфинктер лежит непосредственно на внутреннем сфинктере и формирует некоторый барьер от подтекания (рис. ниже). Кроме того, складывается впечатление, что задняя сфинктеротомия связана с более выраженным послеоперационным болевым синдромом и более медленным заживлением послеоперационной раны, чем боковая сфинктеротомия (Abcarian, 1980).
По данным некоторых авторов, инконтиненция в виде подтекания отмечается чаще после закрытой сфинктеротомии по методу Nataras (Arrooyo et al., 2004; Wiley et al., 2004); так происходит потому, что при использовании закрытого метода труднее контролировать протяженность сфинктеротомии, поэтому она оказывается длиннее, чем это необходимо и безопасно. Однако осложнения, связанные как с закрытой, так и открытой методикой, и их частота одинаковы, согласно данным Altomare et al., которые специально сравнивали эти две техники (2005). С другой стороны, Wiley, упомянутый выше, сообщил о трех осложнениях после открытой сфинктеротомии (один случай сепсиса и два случая послеоперационной боли), и только одно осложнение возникло после закрытой сфинктеротомии.
Обзор результатов влияния внутренней сфинктеротомии на анальное держание поможет нам понять, почему некоторые хирурги более не считают эту операцию золотым стандартом при лечении анальной трещины и почему среди них есть такие (например, Conaghan и Farouk), кто выполняет внутреннюю сфинктеротомию только у 2% своих пациентов.
Некоторые опубликованные данные вызывают у меня недоумение. Так, например, Farouk (указанный выше), который сейчас редко прибегает к внутренней сфинктеротомии, ранее сообщал, что инконтиненция после этой операции отмечалась только у 2% больных. Двое авторов из известных институтов (один из Клиники Мейо), работавшие с большими группами пациентов и длительными сроками послеоперационного наблюдения, сообщили о совершенно разных, не согласующихся между собой результатах по инконтиненции: 8% и 45%. Очевидно, что есть разная инконтинен-ция. Например, может быть, что пациент изредка не удерживает газ, а есть инконтиненция, при которой полностью утрачен контроль над дефекацией. Это же относится и к сфинктеротомии: с одной стороны, врач может сделать разрез внутреннего сфинктера на расстояние, соответствующее длине анальной трещины, с другой же — до зубчатой линии или еще дальше. Подобный пример описан турецким хирургом Bulent Mentes, который сообщил только о 1,1% недержания при применении ограниченного подхода к разрезу внутреннего сфинктера.
С этой точки зрения высокоинформативно исследование, проведенное испанским хирургом Garcia-Granero и его коллегами (2009): в нем частота инконтиненции соотнесена с протяженностью рассечения внутреннего сфинктера, измеренной при помощи трансанального УЗИ.
Обсуждая взаимозависимость между сфинктеротомией и инконтиненцией, также необходимо подчеркнуть, что пересечение внутреннего сфинктера у больного с анальной трещиной со спазмом значительно отличается от подобной процедуры у больного, который уже страдает ослабленным анальным держанием.
Следующим важным моментом являются результаты послеоперационного наблюдения. Они могут варьировать в зависимости от того, кем наблюдался пациент — оперирующим хирургом или нет, а также наблюдался ли больной при осмотрах в клинике либо по телефону или по переписке.
И, конечно, есть различия среди самих пациентов. Если хирург выполняет сфинктеротомию у больного с гипертонусом внутреннего сфинктера, не заметив при этом, что пациент замкнут, напряжен или встревожен, то, вероятнее всего, впоследствии именно его психонейромышечный статус станет причиной продолжения или возврата анального спазма, который в комбинации с твердым калом, долго находящимся в спазми-рованной сигмовидной кишке, сможет привести к рецидиву трещины.
Эти концепции, основанные на наблюдениях наших психологов, были ранее изложены в книге по колопроктологии, которую я написал вместе с Mattana (2008), в специальной главе, посвященной анальным свищам. Однако эта часть была удалена издателем книги перед публикацией, что показывает, как мало внимания уделяется системному подходу к лечению больного. Miliacca, Gargliardi и я недавно (2009) писали о тесте «нарисуй семью» для больных с доброкачественными аноректальными заболеваниями. Тест, который очень прост и без труда воспринимается больными, может помочь идентифицировать индивидуумов, чей психологический профиль способствует продолжению болезни или рецидиву. Читателю рекомендуется изучить этот любопытный тест более подробно.
Данные в таблице ниже рекомендуется читать критически, а упомянутые исследования необходимо обсуждать индивидуально, то есть без явных обобщений.
Более основательная оценка проблемы анальной трещины должна включать оценку качества жизни больного; к сожалению, лишь несколько из приведенных в литературе исследований учитывают этот аспект. По моему опыту, инконтиненция после сфинктеротомии, выполненной только у пациентов с гипертонусом, зачастую выявляется только по данным манометрии (Pescatori et al. (1991) (недержание 5%) и Rossa et al. (2007) (недержание 0,4%)), и не относится к обсуждаемой проблеме, так же как нет и особого риска для больного в проведении исследования качества сфинктеротомии.
Конечно, важно знать, как использовать альтернативные методы лечения. Перед тем как обсуждать наиболее частые из них, я хотел бы упомянуть одну методику, недавно предложенную группой итальянских врачей (Lolli et al., 2010), при которой отцентрифугированная жировая ткань инъецировалась с целью стимуляции регенерации, что основано было на факте наличия стволовых клеток в жировой ткани. Восемь больных, к которым был применен этот метод лечения, не получили осложнений, кроме легкой гематомы (двое больных) в области места забора жира (гипогастральная область).
Часто используемой альтернативой внутренней сфинктеротомии является иссечение трещины плюс анопластика. По данным Hancke et al. (2010), эта операция должна всегда выполняться при наличии трещины, так как она минимизирует риск недержания. Однако я с этим не согласен. По моему опыту, из 21 пациента с анальной трещиной, которым я проводил иссечение трещины и анопластику, действительно ни у одного не было случаев инконтиненции, но у них возникали другие проблемы — у трех больных было частичное расхождение раны, при том что гипертонус сфинктера у них не наблюдался. Поэтому я сомневаюсь, что рецидив трещины в отдаленном периоде после операции у больных со спазмом сфинктера может быть предотвращен без выполнения сфинктеротомии или как минимум инъекции ботокса.
В исследовании французского хирурга Bouchard и его коллег (Bouchard et al., 2010), сравнивавшем 217 больных, которые перенесли иссечение трещины плюс анопластику, и 60 больных, которые перенесли только иссечение трещины, сообщается о 10 осложнениях: три случая инфекции в ране, три случая задержки мочи, а в одном случае — каловый камень. Это очень низкий показатель осложнений. Поскольку автор не упомянул о возможном расхождении раны, окончательный вывод можно будет сделать только после публикации более полных данных. Тем не менее я привел эти данные здесь, потому что, насколько я знаю, это самая большая группа пациентов, которым выполнена анопластика по поводу анальной трещины. Также Bouchard et al. сообщают, что именно те пациенты, которым была выполнена анопластика с иссечением трещины, поправились быстрее остальных.
Разумный путь сохранения континенции состоит в иссечении трещины и химической сфинктеротомии, выполненной, например, с блокатором кальциевых каналов дилтиаземом. Этот подход является альтернативой иссечению трещины с инъекцией ботокса. Arthur et al. (2008) сравнили оба метода и сообщили о двух случаях недержания, хотя слабого и временного, связанного со вторым методом лечения.
Сообщение о влиянии иссечения трещины и анопластики на континенцию у больных с анальной трещиной без спазма сфинктера, сделанное Patti et al., было опубликовано в 2010 году. Группа больных в исследовании состояла из 16 женщин, консервативное лечение которых не принесло успеха. Пять из них отмечали недержание газа или слизи в течение двух месяцев после операции, но одна из них еще до операции имела недержание. Через год только две из этих женщин имели подобные жалобы. Очевидно, что операция не привела к серьезным негативным последствиям. Стоит отметить, что те же хирурги, кто иссекал трещину, удаляли и гипертрофированный анальный сосочек, если таковой был. После проспективного исследования, опубликованного в Techniques in Coloproctology в 2005 году, Gupta сделал вывод, что, когда сосочек удаляется, заживление оказывается более быстрым, даже после выполнения внутренней сфинктеротомии; операционная рана в таком случае немного больше, но это необходимо делать. Сторожевой геморроидальный узел — другая история. В более раннем исследовании Vafai и Mann (1981) из Госпиталя Святого Марка рекомендовали не удалять сторожевой геморроидальный узел, поскольку это приводит к большей послеоперационной боли (рис. ниже).
Для более точного анализа рисков различных операций при анальной трещине, основанного на данных литературы, читателю рекомендуется посмотреть руководство Американского общества колоректальных хирургов (ASCRS) — Orsay et al., 2004.
Так, некоторые американские хирурги избегают выполнения внутренней сфинктеротомии из-за риска, что у пациента может появиться инконтиненция (Pelta et al., 2007). Более чем у 100 больных доктор Pelta и его коллеги выполняли только иссечение анальной трещины в просвет кишки и удаление гипертрофированного анального сосочка у проксимального края анальной трещины. Через год они отметили три рецидива и никаких признаков изменения функции анального удержания после операции.
Вероятно, слово поддержки требуется здесь для читателей, которые теперь беспокоятся о возможности применения сфинктеротомии в лечении анальной трещины, поскольку они имеют риск получить осложнение в виде недержания после этой операции. Najarian и соавторы (все хирурги экспертного класса из Клиники Биллин-гама) после проведения опроса среди американских колоректальных хирургов написали в журнале Colorectal Disease (Najarian et al., 2005): «Тип анального недержания, который наиболее часто развивается после внутренней сфинктеротомии при анальной трещине, представлен недержанием газов. Недержание жидкого и плотного кала встречается только в 2% случаев. Полное недержание после сфинктеротомии — редкость». Это утверждение появлялось только в публикации, название которой обнадеживает сомневающихся проктологов, неохотно меняющих свою стратегию: «Страх, факты или убеждения? Миф об инконтиненции после сфинктеротомии».
Другое обнадеживающее исследование было выполнено в Австралии и представлено на конгрессе ASCRS пятью годами позднее (McMurrick et al., 2010; с хорошо известным Polglase в качестве основного автора). Из 228 больных, перенесших сфинктеротомию, ни у одного не было постоянной инконтиненции. Исследование является довольно надежным и достоверным — лучше, чем указанное выше из Клиники Биллингама, поскольку в опросе приняло участие большее количество пациентов (70%).
- Ознакомтесь далее со статьей "Что необходимо делать, если развивается анальное недержание (недержание кала, инконтиненция)?"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.6.2021
Оглавление темы "Осложнения операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии) и их профилактика.":- Ранние и поздние осложнения операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)
- Анальное недержание (недержание кала, инконтиненция) после операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)
- Что необходимо делать, если развивается анальное недержание (недержание кала, инконтиненция)?
- Анальный сепсис после операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)
- Несостоятельность швов после операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)
- Секреты операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)
- Наши осложнения операции по поводу анальной трещины (сфинктеротомии)