Пациенты в возрасте старше 65 лет чаще, чем представители других возрастных групп, подвергаются хирургическим вмешательствам. С возрастом в организме возникают значительные физиологические, фармакодинамические изменения и накапливаются сопутствующие заболевания. Для снижения смертности и частоты осложнений требуется тщательное периоперативное ведение.

А. Соберите анамнез и выполните физикальное обследование. Проведите обследование дыхательных путей, легких, сердца и сонных артерий, нервной системы. Оцените возможность обструкции верхних дыхательных путей (беззубый рот, избыточные мягкие ткани) и оцените риск аспирации (угнетение гортанных рефлексов).

Выявите изменения легких (снижение эластичности нижних дыхательных путей, уменьшение альвеолярной поверхности, устойчивости к гипоксии и гиперкапнии, податливости грудной клетки, кашлевого рефлекса, объема легких, жизненной емкости легких; повышение объема закрытия, мертвого пространства, отношения V/Q). Изменения сердечнососудистой системы включают изменения частоты, ритма, сократимости и постнагрузки. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое уменьшается на 1 удар на каждый год после 50 лет; часто отмечается фибрилляция предсердий. Фиброз миокарда желудочков приводит к гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), повышению «жесткости» миокарда и развитию диастолической дисфункции.

Повышение постнагрузки, общего периферического сосудистого сопротивления, систолического артериального давления вторично вызваны фиброзом и кальцификацией среднего слоя артерий. Снижение эластичности и емкости артериального русла может привести к значительному уменьшению внутрисосудистого объема при подготовке кишечника. Величина сердечного выброса в покое относительно не меняется; однако резервы ограничены. Оцените наличие ишемической болезни сердца (ИБС), аритмий и поражения клапанов. Оцените функциональные резервы. Оцените наличие заболеваний печени и почек. Изменения включают снижение почечного кровотока (до 25% к 65 годам), скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и клиренса креатинина; пожилые пациенты плохо переносят нагрузку объемом и электролитами (нарушен ренин-ангиотензиновый ответ).

Уровень креатинина в плазме обычно не изменен, что связано со снижением мышечной массы. На фоне терапии диуретиками возможны электролитные расстройства. Снижается масса печени, метаболизм и синтетическая функция. Также снижается связывающаяся способность белков плазмы, что приводит к увеличению действия препаратов, связывающихся с белками. Выясните проводимую терапию и оцените предоперационный волемический статус пациента.

Б. Выполняйте ЭКГ всем пациентам старше 50 лет. Рассмотрите необходимость определения азота мочевины крови, креатинина и электролитов у пациентов, получающих терапию диуретиками и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ); выполнения рентгенографии и функциональных легочных тестов пациентам с сопутствующими заболеваниями легких. Если толерантность к физическим нагрузкам снижена, проведите стресс-тест (например, сканирование с аденозин-талием или эхокардиографию на фоне введения добутамина).

В. Премедикацию следует осуществлять с осторожностью; имеет смысл исключить седативные или гипнотические препараты у пациентов с когнитивными нарушениями или деменцией. Используйте меньшие дозы бензодиазепинов и опиоидов, выбирайте средства с замедленным наступлением эффекта. Периоперационное применение β-блокаторов снижает число осложнений и смертность и предотвращает резкое повышение артериального давления.

Используйте стандартные мониторы, включая контроль температуры — пожилые пациенты не способны адекватно контролировать температуру тела, поэтому склонны к гипотермии (снижена эффективность кожной вазоконстрикции и понижен уровень основного обмена). При необходимости согревайте внутривенные жидкости и применяйте одеяла с подогревом. Рассмотрите необходимость неинвазивного и инвазивного мониторинга гемодинамики (при сопутствующей патологии ЦНС или сердечно-сосудистой системы или при высокоинвазивных оперативных вмешательствах), установки мочевого катетера для контроля диуреза. Для профилактики сдавления периферических нервов и мягких тканей обеспечивайте оптимальное операционное положение с подкладыванием подушек под выступающие костные участки тела.

Г. Хотя сравнительные исследования нейроаксиальной блокады и общей анестезии не выявили существенных отличий в исходе, РА предпочтительнее при трансуретральной резекции простаты (позволяет осуществлять постоянную неврологическую оценку) и манипуляциях на бедре (уменьшает кровопотерю). Кальцификация связок и развитие остеофитов увеличивает сложность выполнения спинномозговой анестезии. В сравнении с молодыми пациентами, требуется меньшая доза местного анестетика и блокада выполняется на более высоком уровне.

Для уменьшения потребности в системных анальгетиках при операциях на конечностях рассмотрите возможность постановки постоянного периферического неврального катетера. Замедление времени циркуляции приводит к задержке ответа на внутривенные анестетики. Потребности в дозах препаратов для индукции у пожилых пациентов ниже; пациенты старше 65 лет более чувствительны к гипнотическому эффекту пропофола и в большей степени склонны к выраженной гипотензии при индукции пропофолом или тиопенталом. Требуются также меньшие дозы опиоидных анальгетиков, бензодиазепинов и миорелаксантов (небольшой объем рапределения, сниженное связывание белков, пониженная масса тела), хотя время их полувыведения увеличено.

Даже небольшие дозы седативных препаратов в отдельных случаях могут явиться причиной послеоперационного нарушения сознания. С возрастом потребности в МАК для изофлюрана, дезфлюрана и галотана снижаются, вероятно, не менее чем на 30% по сравнению с молодыми взрослыми пациентами.

Д. Тщательно мониторируйте всех пациентов в палате посленаркозного наблюдения. Для пожилых пациентов в послеоперационном периоде характерно развитие гипоксемии, гиперкапнии, задержки мочи и делирия. Когда это возможно, хирургические манипуляции у пожилых пациентов должны проводиться амбулаторно, что может снижать риск развития нарушений психического статуса и сознания после операции.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.12.2022