Немногие группы препаратов обладают таким потенциально опасностным действием, как миорелаксанты (МР). Всегда, когда они применяются, необходимо быть готовым проводить искусственную вентиляцию легких.

А. Первое, что необходимо сделать, это решить, показаны ли миорелаксанты. Эндотрахеальная интубация может быть выполнена без мышечной релаксации, но адекватная нервно-мышечная блокада улучшает условия для ларингоскопии и уменьшает риск травмы голосовых связок. Ситуации, в которых применения МР лучше избегать, включают прогнозируемую трудную интубацию, вентиляцию или миастенический синдром.

Б. Для быстрой индукции (полный желудок или выраженный рефлюкс) традиционным препаратом выбора является сукцинилхолин (СЦХ). Начало действия СЦХ составляет 30—60 с при дозе 1,5 мг/кг. При нормальном уровне псевдохолинэстеразы плазмы продолжительность действия препарата составляет 5—10 мин. При нервно-мышечной блокаде, вызванной действием СЦХ, ожидается повышение концентрации калия плазмы на 0,5—1 мэкв/дл. Другие побочные эффекты включают послеоперационные миалгии, транзиторное повышение внутричерепного/вну-триглазного/внутрибрюшного давления.

Абсолютные противопоказания к применению СЦХ — риск злокачественной гипертермии, избыточная пролиферация синаптических рецепторов (у больных с ожогами, со спинальной травмой через 24 ч после травмы, при мышечной дистрофии и некоторых видах миопатий), предсуществующая гиперкалиемия и аллергические реакции на СЦХ в анамнезе. Если сукцинилхолин противопоказан, можно использовать недеполяризующие МР. Рокурониум — единственный препарат, который по рекомендациям FDA допускается применять в качестве компонента быстрой индукции. Начало действия при дозе 1,2 мг/кг составляет приблизительно 45-60 с.

В. Если нет показаний для быстрой индукции, любой недеполяризующий МР может быть использован как компонент вводной анестезии. Выбор недеполяризующего МР завит от особенностей пациента, потребностей хирурга и предполагаемой продолжительности операции. Наиболее часто используемые недеполяризующие МР и их характеристики представлены в табл. 1.

Г. Необходимо контролировать течение нервно-мышечной блокады и востановление мышечного тонуса. Важен выбор мониторируемой мышцы, так как у разных мышц разное время восстановления. Наиболее часто используемой мышцей при мониторировании адекватного восстановления для последующей экстубации является отводящая мышца большого пальца, сокращающаяся в ответ на стимуляцию локтевого нерва. Отношение амплитуды четвертого сокращения к первому (от англ. tzain of foure — TOF) — более чувствительный показатель, чем высота единичного сокращения, особенно когда уровень блокады менее 70%.

В большинстве случаев полная миорелаксация пациента (нулевые сокращения) не нужна и даже нежелательна, так как это может привести к трудностям при восстановлении и к длительному сохранению слабости в послеоперационном периоде. Другим способом контроля степени блокады является методика двойного раздражения: два коротких раздражителя через 750 мс. Данная методика хорошо корелирует с описанной выше и ее преимущество заключается в простоте оценки. Продолжительность ответа на тетаническую стимуляцию 100 Гц за 5 с также является более чувствительным тестом по сравнению с TOF для выявления остаточной блокады.

Д. Иногда необходимо восстановить нервно-мышечную передачу после использования недеполяризующих МР с помощью ингибитора ацетилхолинэстеразы (АХЭ). Эти препараты повышаю уровень АХЭ в нервно-мышечном синапсе, устраняя остаточную блокаду.

Факторы которые могут поддерживать остаточный блок, несмотря на использование адекватных доз ингибиторов АХЭ, включают остаточное действие ингаляционных анестетиков, длительную элиминацию вследствие имеющейся патологии, сниженную температуру тела, взаимодействие с другими препаратами, стойкий нервно-мышечный блок на момент введения ингибиторов АХЭ.

После повторого введения или инфузии МР рекомендуется полностью устранить эффект всех недеполяризующих МР прежде чем выполнить экстубацию. У пациентов с TOF < 90% отмечаются худшие прогнозы в послеоперационном периоде, поэтому экстубация у них должна быть отложена до полного восстановления. Пациентам с длительным нервно-мышечным блоком после введения СЦХ ингибиторы АХЭ не должны вводиться, так как они лишь замедляют метаболизм. Однако в послеоперационном периоде этих пациентов необходимо обследовать на наличие аномальной псевдохолинэстеразной активности.

- Читать далее "Тактика анестезии у пациента с полным желудком - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.12.2022