Операция декомпрессии лицевого нерва заключается в обнажении ствола лицевого нерва на каком-либо отрезке фаллопиева канала настолько, чтобы можно было выделить место повреждения нерва и отрезок здорового нерва дистальнее и проксимальнее места повреждения.

Наиболее часто декомпрессию применяют при хирургическом лечении ишемических параличей лицевого нерва (невриты лицевого нерва). Как известно, при этих параличах вследствие сосудистых нарушений наступает набухание нерва в узком фаллопиевом канале с последующим сдавлением питающих нерв сосудов, что приводит к еще большему нарушению функции лицевого нерва. Отсюда большое значение декомпрессии, при которой удаление наружной костной стенки фаллопиева канала приводит к разрыву порочного круга и восстановлению функции лицевого нерва.

Декомпрессия показана и при отогенных параличах, когда в результате воспаления в полостях среднего уха или разрушения стенок канала холестеатомой происходит сдавление лицевого нерва в том или ином отделе фаллопиева канала.

Операцию типа декомпрессии производят также при травматических параличах, возникших в результате перелома основания черепа (сдавление нерва костным фрагментом, кровоизлияние), или при свежей травме нерва во время операции на ухе.

Расположите височную кость в фиксаторе таким образом, чтобы ее положение совпадало с позицией височной кости пациента, находящегося на операционном столе.

Для обнажения лицевого нерва в пределах его мастоидального сегмента произведите широкую антромастоидотомию (ниже кратко перечислены ее основные этапы, подробное описание смотрите в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска по сайту выше).

Определите границы треугольника Шипо (рис. 1).

Используя фрезы максимального диаметра, удалите кортикальный слой сосцевидного отростка (рис. 2).

По мере углубления и приближения к антруму может появиться перегородка Кернера (рис. 3).

Одним из критериев обнаружения антрума является визуализация выступа ЛПК (рис. 4).

Аккуратно снимите кость над короткой ножкой наковальни для визуализации ее кончика. Работайте осторожно, чтобы не вывихнуть наковальню.

Максимально широко откройте и обнажите сигмовидный синус, костную пластинку, отграничивающую ТМО средней черепной ямки от антромастоидальной полости, синодуральный угол. Удалите оставшиеся клетки в области синодурального угла. Обратите внимание на то, что синодуральный угол должен быть максимально открыт для последующего адекватного обзора области ниши окна улитки (рис. 5).

Теперь следует вернуться к задней стенке НСП. Ее необходимо максимально истончить со стороны мастоидальной полости. Используйте для этого режущие фрезы диаметром 3,5 и 2,7 мм. Истончите ее вплоть до визуализации мастоидального сегмента лицевого нерва (розовый цвет сосудисто-нервного пучка) и барабанной струны (белесоватый цвет), отходящей от последнего под углом около 35° (см. рис. 56в).

Кость над лицевым нервом на протяжении вертикального отдела фаллопиева канала удаляют до тех пор, пока над нервом не останется тонкая полоска, кости. Необходимо удалить не менее 50% окружности костного цилиндра фаллопиева канала. Таким образом, лицевой нерв обнажается на протяжении от его второго колена до шилососцевидного отверстия.

Ориентируясь на шилососцевидное отверстие и ЛПК, мы устанавливаем уровень поражения лицевого нерва в сосцевидном отростке.

Какой бы ни был тип сосцевидного отростка — пневматический, дипло-этический, склеротический или смешанный, всегда можно отметить наличие плотной, компактной костной пластинки, составляющей наружную стенку канала лицевого нерва. Особенно отчетливо эта пластинка видна при пневматическом типе строения сосцевидного отростка, когда после удаления многочисленных клеток в перифациальной зоне показывается ровная, иногда блестящая серовато-белая поверхность кости. Наружную стенку канала истончают алмазными фрезами до тех пор, пока через нее не начинает просвечивать нерв в виде розового тяжа (рис. 6).

При вскрытии канала следует учитывать, что в отдельных случаях пери-фациальные клетки открываются непосредственно в канал лицевого нерва, формируя его дегисценции.

Используя элеватор (распатор), осторожно снимите последний тонкий костный слой миллиметр за миллиметром от шилососцевидного отверстия до места перехода мастоидального сегмента в тимпанальный (рис. 7).

При обнажении ствола лицевого нерва можно отметить ряд отрезков канала, где кровотечение бывает сильным.

Примером может служить область шилососцевидного отверстия, где обильное кровотечение, видимо, связано с невозможностью в большинстве случаев избежать повреждения шилососцевидной артерии и ее ветвей (rami mastoidei, arteria tympanica posterior, ramus stapedius). Вместе с тем иногда вскрытие канала в области отверстия не сопровождается кровотечением. Это бывает в тех случаях, когда шилососцевидная артерия попадает в канал лицевого нерва через отдельное отверстие.

Возможно также обнажение лицевого нерва и в обратном направлении: от адитуса книзу до шилососцевидного отверстия.

Декомпрессию лицевого нерва можно считать законченной, если обнажено более 50% его окружности (рис. 8).

Считается, что для полноценной декомпрессии недостаточно удалить наружную стенку костного канала лицевого нерва. В сдавлении лицевого нерва значительная роль принадлежит плотной эластической фиброзной оболочке (эпиневрию), в которую, как в ригидную трубку, заключен ствол нерва. Именно поэтому для обеспечения идеальной декомпрессии необходимо рассечь эпиневральную оболочку на всем протяжении обнаженного отрезка нерва (рис. 13.9).

Существуют поражения лицевого нерва, например большинство случаев ишемических параличей, которые ограничиваются сосцевидным отрезком лицевого нерва. В этих вариантах описанного выше обнажения лицевого нерва в пределах вертикального отрезка фаллопиева канала достаточно для восстановления функции нерва.

Однако во многих случаях паралич лицевого нерва вызван сдавлением нерва в пределах второго колена или горизонтального отрезка канала вплоть до коленчатого узла. Поражения подобной локализации нередко встречаются при отогенных, а также при травматических параличах, обусловленных повреждением нерва при операциях на ухе или переломах основания черепа.

Произведите тимпанотомию — доступ в барабанную полость (ниже кратко перечислены ее основные этапы, подробное описание смотрите в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска по сайту выше).

Произведите отсепаровку кожи НСП (рис. 10),

При помощи микроинструмента приподнимите волокнисто-хрящевое (фиброзное) кольцо барабанной перепонки из барабанной борозды (костного кольца) (рис. 11).

Используя микроиглу, произведите отсепаровку барабанной перепонки спереди и сзади от рукоятки молоточка, в вырезке ненатянутой части (рис. 12).

Выделите фиброзное кольцо из костного ложа до переднего меатотимпа-нального угла.

Подготовьте воспринимающее ложе по технике Underlay (рис. 13, 14).

Оцените состояние наковально-стременного сочленения (рис. 15).

Проверьте состояние барабанной полости (рис. 16, 17).

Затем необходимо оценить целостность ЦСК (рис. 18).

Разъедините наковально-стременное сочленение (рис. 19).

Далее разъедините тело наковальни и головку молоточка (рис. 20).

Используя микрощипцы, удалите наковальню и молоточек (рис. 21).

Оцените целостность стремени, его подвижность (рис. 22).

Удалите заднюю стенку НСП до уровня мастоидального сегмента лицевого нерва (рис. 23).

Процедура обнажения лицевого нерва в области второго колена характеризуется рядом особенностей, обусловленных анатомическим своеобразием отношений лицевого нерва с окружающими образованиями, и в первую очередь с ЛПК. В подавляющем большинстве случаев в области адитуса канал лицевого нерва расположен глубже ЛПК. Таким образом, над каналом лицевого нерва в этом отделе расположен довольно значительный слой компактной кости, и, работая фрезой, хирург должен быть крайне осторожен, чтобы не нарушить целостность стенки ЛПК. Латеральный полукружный канал и фаллопиев канал разделяет костная пластинка, толщина которой колеблется от 0,1 до 1 мм. Эта цифра четко показывает весьма ограниченные возможности хирурга при обнажении лицевого нерва в области второго колена.

Декомпрессия лицевого нерва в пределах горизонтального отдела не вызывает особых трудностей, так как канал лицевого нерва на медиальной стенке барабанной полости хорошо контурирован, лицевой нерв покрыт тонкой пластинкой кости, и хирургу остается лишь при помощи ложки, элеватора (распатора) или микроиглы вскрыть фаллопиев канал до коленчатого узла (рис. 24).

Необходимо обратить внимание на то, что на большем протяжении горизонтального отдела канал лицевого нерва покрыт лишь очень тонкой костной пластинкой, через которую нередко просвечивают сосуды, расположенные в просвете канала. Однако при подходе к коленчатому узлу на расстоянии 2-3 мм наружную стенку канала покрывают ложковидный отросток и мышца, натягивающая барабанную перепонку. Именно поэтому для полноценного обнажения коленчатого узла необходимо отодвинуть ложкообразный отросток и мышцу кверху и кпереди; при необходимости, чтобы сохранить целостность отростка, приходится манипулировать в очень узком пространстве между ним и стволом лицевого нерва.

Для полноценной декомпрессии рассеките эпиневральную оболочку на всем протяжении обнаженного отрезка нерва (рис. 25).

- Вернуться в оглавление раздела "Оториноларингология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.9.2022