В 1959 г. Ross экспериментально разработал, а затем применил в клинике новый метод исследования левых отделов сердца путем транссептальной пункции левого предсердия. Усовершенствование Brockenbrongh с соавт. (1962), позволившее вводить в левые камеры катетер с большим внутренним просветом, значительно увеличило диагностические возможности контрастного исследования левых камер сердца, и метод стали называть методом Росса— Браунвальда. В отечественной литературе метод известен как пункция межпредсердной перегородки по Россу, или чресперегородочная пункция (П. Л. Куприянов с соавт., 1961; Ф. Г. Углов, Ю. Ф. Некласов, 1963).
Нами первая транссептальная пункция левого предсердия выполнена в 1961 г. К настоящему времени выполнено более 350 пункций левого предсердия у больных в возрасте от 2 лет 4 месяцев до 45 лет.

Мы пользовались модифицированной методикой Росса: чрескожной пункцией правой бедренной вены (или обнажением большой подкожной вены у детей) и стандартной правосторонней катетеризацией правых отделов иглу Росса или Паулино с кривизной в дистальном (сердечном) отделе с катетером Эдмаиа № 3—4 проводят в правое предсердие. Следует добиваться беспрепятственного движения иглы по венам, для чего конец ее не должен выступать из катетера. В предсердии иглу с катетером поворачивают против часовой стрелки и устанавливают у гребня овальной ямки с положением направителя спереди назад под углом 45° к срединной плоскости.

Надежным ориентиром правильного расположения иглы является определение мышечного валика, образующего верхний край овальной ямки. При проведении катетера сверху вниз можно установить момент, когда он соскальзывает с валика, а при проведении снизу вверх всегда добиться, чтобы копчик катетера был доведен до упора в верхний край овальной ямки. При этом рука исследователя ощущает передающуюся сердечную пульсацию. После снятия ограничителя иглу осторожно продвигают на 1 см вперед, и ощущение «провала» является моментом перфорации межпредсердной перегородки.

С накоплением опыта транссептальной пункции (с 1963 г.) было установлено, что у больных с нормальной межпредсердной перегородкой при локализации катетера в области овальной ямки при небольшом надавливании он свободно проходил в полость левого предсердия без предварительной пункции межпредсердной перегородки иглой Росса.

Этим же приемом пользовался Aldridge (1964). Как сообщает последний, эта техника предотвращает риск от резкого движения иглой в левом предсердии. Нами указанный прием стал использоваться потому, что в нем мы видим гарантию правильного выбора места пункции, так как только при точной локализации катетера и иглы в области овальной ямки можно при легком надавливании пройти в левое предсердие, в других же участках межпредсердной перегородки это или невозможно, или требует значительного усилия.

Запись кривой давления в левом предсердии, анализ газового состава крови и наблюдение за иглой на рентгеиотелевизионном экране подтверждают правильное ее положение. Далее катетер сдвигают вперед по игле и при правильном изгибе он через левое предсердие свободно проникает в левый желудочек. Вращение иглы с катетером в левом предсердии против часовой стрелки па 45—90° облегчает проведение его в левый желудочек. После проведения катетера в левый желудочек иглу удаляют и в зависимости от обнаруженной патологии определяют дальнейшие действия. При необходимости измерения давления в аорте в катетер Эдмана проводят катетер-капилляр, который током крови или легким вращением по оси вводят в аорту, либо в случае неудачи катетер Эдмана проводят чрескожно ретроградно в аорту, и одновременно измеряют давление в полостях сердца и аорте (Ф. Г. Углов, Ю. Ф. Некласов, 1963; Braunwald с соавт., 1961; Endrys, Steinhart, 1962).

Являясь разновидностью венозной катетеризации, метод пункции левого предсердия позволяет произвести катетеризацию как правых, так и левых камер сердца. Это выгодно у детей, особенно маленьких, когда повторение исследовапия, связанного в некоторых случаях с наркозом, крайне нежелательно. В последнее время мы пользуемся чрескожной пункцией бедренной вены для проведения катетера, что значительно сокращает время исследования, не требует подготовки сосуда и исключает возможность инфицирования (С. С. Соколов с соавт., Ю. С. Петросян с соавт., 1963; Seldinger, 1953; Braunwald с соавт., 1961).

Пункция перегородки не вызывает неприятных ощущений у больных даже при повторных пункциях, имевших место у нас в 3 случаях. Мы не пользовались для пункции межпредсердной перегородки левой бедренной веной, а имеющиеся сообщения о возможности использования ее противоречивы (Ross, 1959). Для доступа к межпредсерднои перегородке и пункции ее описан путь через v. jugularis (Bevegard с соавт., 1960), но это единичные сообщения. После транссептальной пункции левого предсердия место прокола области овальной ямки быстро облитерируется и сообщения между левым и правым предсердием не остается. Об этом свидетельствуют исследования сброса крови слева направо, а также осмотр места пункции после смерти больных от других причин (Endrys и Steinhart, 1962; Aldridge, 1964). Если для диагностики ревматических пороков бывает достаточно получения и изучения кривых давления, газового состава и состояния гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения с расчетом минутного объема, площади отверстий сердца, то для больных с врожденной патологией этого подчас недостаточно.

Здесь решающая роль принадлежит ангиокардиографии. Перед введением контрастной массы в камеры сердца мы обязательно проверяем правильность стояния катетера. Отсутствие экстрасистолии при введении шприцем «Рекорд» 8—10 мл физиологического раствора и правильная форма кривой той камеры сердца, где расположен катетер, позволяют осуществить контрастное исследование. В противном случае следует исправить позицию катетера. Для левокардиографии достаточно от 12 до 45 мл контрастного вещества, вводимого автоматическим шприцем под давлением от 2,5 до 6,5 атм. Большой внутренний диаметр катетера Эдмана (1,8 мм) обеспечивает высокую скорость вытекания контрастного вещества, надежную концентрацию его в левых камерах и получение хороших левокардиограмм. При этом мы не наблюдали выбрасывания катетера в правое предсердие при ангиокардиографии. Однако ангиокардиографическое исследование, выполненное с помощью этой методики из левого желудочка, не всегда надежно при определении митральной недостаточности из-за возможности деформации створки катетером и получения регургитацин там, где ее пет в действительности. Об этом говорят наши наблюдения и сообщения других авторов (Paulin, Varnauskas, 1962; Singleton, Scherlis, 1960).

Являясь одним из наиболее универсальных и физиологичных методов катетеризации левых отделов сердца, траиссептальный метод быстро получил широкое распространение. Он относительно безопасен, технически прост, и врач, имеющий опыт стандартной правосторонней катетеризации, может без труда выполнить его. Этот метод позволяет исследовать как левое предсердие, так и левый желудочек, комбинировать катетеризацию левой половины сердца с катетеризацией правых отделов и допускает длительное исследование в условиях, приближающихся к основному обмену. Применение транссептальной пункции возможно во всех возрастных группах как у здоровых лиц, так и у больных пороками сердца.

При этом методе создаются хорошие условия для селективной ангиокардиографии из левого предсердия и желудочка, возможно взятие крови и индикатора из камер сердца для исследования. Метод не связан с прямой пункцией стенки предсердия и обеспечивает наиболее полное гемодинамическое обследование больных как с приобретенными, так и с врожденными пороками сердца. Однако, как и любой вид диагностических пункций сердца, транссептальный метод связан с определенным риском.
Вместе с тем транссептальная катетеризация и селективная ангиокардиография левых камер сердца в настоящее время являются лучшими методами распознавания приобретенных и врожденных пороков со сбросом крови слева направо.

- Вернуться в раздел "Кардиология"