Анатомия и физиология перикарда

Перикард состоит из двух листков: висцерального из одного слоя мезотелиальных клеток, тесно прилегающего к эпикардиальной поверхности сердца, и фиброзного париетального, который в норме имеет толщину около 2 мм и окружает большую часть сердца. Париетальный перикард в значительной степени бесклеточный и имеет как коллагеновые, так и эластические волокна. Коллаген — главный структурный компонент, который при небольшом растяжении перикарда представляет собой волнистые связки.

При растяжении связки выпрямляются, и жесткость перикарда увеличивается. Висцеральный перикард вблизи отхождения больших сосудов загибается назад и идет рядом с ними, формируя внутренний листок париетального перикарда. В перикардиальном пространстве, или перикардиальной сумке, образованной двумя листками, в норме содержится около 50 мл серозной жидкости. Заворот висцерального перикарда локализуется на несколько сантиметров проксимальнее соединения полых вен с правым предсердием (ПП), т.е. часть этих сосудов находится внутри перикардиальной сумки.

Позади левого предсердия (ЛП) заворот перикарда образует косой синус перикарда. Левое предсердие (ЛП) большей частью расположено экстраперикардиально. Париетальный перикард имеет связки, прикрепляющиеся к диафрагме, грудине и другим структурам переднего средостения. Эти связки обеспечивают относительно фиксированное положение сердца в грудной клетке при дыхании и изменение положения тела. Единственными некардиальными макроструктурами, связанными с перикардом, являются диафрагмальные нервы, окутанные париетальным перикардом. Перикард в норме выполняет ряд функций (хотя перикардэктомия не приводит к очевидным отрицательным последствиям): поддерживает относительно постоянное положение сердца в грудной клетке, служит барьером для инфекции и обеспечивает смазку между висцеральным и париетальным листками.

Перикард хорошо иннервирован афферентными волокнами диафрагмального нерва с помощью механорецепторов и хеморецепторов. Функции этих рецепторов не вполне ясны, вероятно, они участвуют в рефлексах, идущих от перикарда и/или эпикарда (например, в рефлексе Bezold-Jarisch), а также в проведении перикардиальной боли.

Перикард также секретирует простагландины и близкие им вещества, которые могут изменять передачу нервного импульса и тонус коронарных сосудов через коронарные рецепторы.

Лучше всего охарактеризована механическая функция нормального перикарда. Она заключается в сдерживающем влиянии на сердечный объем, что отражает механические свойства перикардиальной ткани. Париетальный перикард обладает растяжимостью, подобной резинке. При приложении небольшой силы давления, схожей с той, которая присутствует при физиологическом или субфизиологическом сердечном объеме, париетальный перикард проявляет эластичность, т.е. малые силы приводят к большому растяжению. По мере увеличения силы давления ткань перикарда внезапно становится жесткой и резистентной к дальнейшему растяжению.

Анатомия перикарда
Перикардиальные завороты вблизи отхождения крупных сосудов после удаления сердца.
Обратите внимание, что частично полые вены находятся внутри перикардиального пространства.

Точка на кривой стресс-растяжение перикарда, где этот переход появляется, вероятно, соответствует нагрузке выше предела физиологического объема сердца и связан с выпрямлением связок коллагена.

Кривая давление-объем перикардиальной сумки соответствует свойствам изолированной перикардиальной ткани. Относительно податливый сегмент становится неподатливым с переходом к уровню выше предела нормального объема сердца. Таким образом, перикардиальная сумка имеет относительно малый резервный объем. При его превышении давление внутри сумки, воздействующее на поверхность сердца, быстро возрастает и передается на полости сердца. Форма кривой отношения давление-объем объясняет тот факт, что при достижении критического уровня выпота относительно небольшое количество дополнительной жидкости вызывает значительное возрастание внутриперикардиального давления и оказывает заметное влияние на функцию сердца. Соответственно, удаление даже небольшого количества жидкости у пациента с тампонадой сердца может привести к поразительному улучшению.

Форма кривой давление-объем предполагает, что в норме сила на поверхности сердца может существенно ограничивать его наполнение за счет внутриполостного давления, представляющего собой передачу перикардиального давления.

Эта связь была исследована с помощью баллонных катетеров, специально предназначенных для измерения контактного давления между поверхностями. Эти исследования показали значительное повышение перикардиального контактного давления, особенно при превышении верхнего предела нормального сердечного объема. Контактное давление более важно для правой половины сердца, давление наполнения которой в норме ниже, чем давление левой половины сердца. В некоторых исследованиях было установлено, что перикардиальное давление фактически не отличается от давления наполнения правой половины сердца, в других исследованиях находили сходство не столь высоким, но весьма значительным для правой половины сердца.

Контактное давление было также оценено количественно по изменению кривых диастолическое давление-объем левых и правых отделов сердца до и после перикардэктомии.

Снижение давления в заданном объеме является эффективным перикардиальным давлением при этом объеме. В исследованиях на собаках показано незначительное ограничение перикарда при низких нормальных объемах наполнения с контактным давлением в диапазоне от 2 до 4 мм рт. ст. (верхний предел нормы). С увеличением объема наполнения контактное давление быстро растет. При давлении наполнения 25 мм рт. ст. в левой половине сердца контактное давление достигает 10 мм рт. ст., что составляет большую часть давления в правой половине сердца па этом уровне наполнения. Таким образом, нормальный перикард может резко ограничить объем сердца и влиять на внутриполостное давление наполнения. Кроме того, у пациентов с нормальными дооперационными объемами сердца, перенесших перикардотомию при хирургическом вмешательстве на сердце, наблюдается небольшое послеоперационное увеличение массы и объема сердца (аналогично перегрузке объемом) с последующим улучшением в связи с устранением лежащей в основе причины.

Нормальный перикард, передавая внутриполостное давление наполнения на соседние полости сердца, также способствует взаимодействию желудочков в фазу диастолы. Например, часть диастолического давления в ПЖ передается на ЛЖ через МЖП и способствует повышению диастолического давления в ЛЖ. Как только объем сердца становится выше физиологического уровня, перикард способствует увеличению внутриполостного давления наполнения непосредственно (за счет контактного давления) и опосредованно (через увеличение диастолического взаимодействия).

- Читать "Значение перикарда при заболеваниях сердца"

Оглавление темы "Перикард.":
  1. Анатомия и физиология перикарда
  2. Значение перикарда при заболеваниях сердца

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.