Кардиология:

Сердечно-сосудистые болезни при миотонической дистрофии

а) Генетика. Миотонические дистрофии являются аутосомно-доминантными наследственными заболеваниями, характеризующимися рефлекторной и перкуссионной миотонией, слабостью и атрофией дистальных скелетных мышц, а также другими полисистемными проявлениями, в т.ч. эндокринными нарушениями, катарактой, когнитивными расстройствами и поражением сердца. Появление миотонических дистрофий обусловливают две основные генные мутации, которые легли в основу современной классификации этих заболеваний.

При миотонической дистрофии типа 1 генная мутация заключается в появлении амплифицированного нестабильного тринуклеотида цитозин-тимин-гуанин на хромосоме 19q13.3. Если у здоровых лиц отмечаются от 5 до 37 копий этой последовательности, то у пациентов с миотонической дистрофией выявляются от 50 до нескольких тысяч копий. Чем больше копий этой последовательности, тем раньше манифестирует заболевание и тем тяжелее нейромышечное повреждение. Степень вовлечения сердца, в т.ч. нарушения проводимости и развитие аритмии, также коррелирует с длиной фрагментов.

Как правило, количество копий последовательности цитозин-тимин-гуанин увеличивается в каждом поколении, что приводит к постепенному ухудшению течения заболевания у потомков. Этот процесс получил название антиципация.

Миотоническая дистрофия тина 2, также называемая проксимальной миотонической дистрофией, как правило, характеризуется менее тяжелым поражением скелетных мышц и сердца, чем при типе 1. При миотонической дистрофии типа 2 обычно не отмечается врожденных манифестаций и когнитивных нарушений, которые составляют наиболее тяжелые поражения при миотонической дистрофии типа 1. Генная мутация при миотонической дистрофии типа 2 представляет собой увеличение числа последовательностей крупного нестабильного тетрануклеотида цитозин-цитозин-тимин-гуанин, выявленного на хромосоме 3q21. Не обнаружено взаимосвязи между длиной фрагмента и тяжестью клинических проявлений.

Посредством ряда молекулярных механизмов амплифицированная нуклеотидная последовательность на двух различных хромосомах приводит к сходным клиническим синдромам. Одним из возможных механизмов развития миотонических дистрофий типов 1 и 2 является отрицательное воздействие мутантной РНК на ядерные РНК-связывающие белки.

Миотоническая дистрофия
Миотоническая дистрофия у сиблингов (родных братьев и сестер). Мать (в центре впереди) здорова, у детей характерные удлиненные лица и преждевременное облысение у сына.
Миотоническая дистрофия
Миотония кисти при миотонической дистрофии. Неспособность разжать кисть (внизу) после сжатия (вверху).

б) Клиника. Миотонические дистрофии — самые распространенные наследственные нейромышечные нарушения у взрослых. До недавнего времени не было генетического деления миотонических дистрофий на типы 1 и 2, а клинические проявления были описаны для смешанной группы. Тип 1 встречается значительно чаще, чем тип 2, за исключением, возможно, некоторых географических зон Северной Европы. Общая частота миотонической дистрофии типа 1 составляет 1 : 8000, однако в некоторых популяциях она выше, например среди канадцев французского происхождения, а в других ниже, вплоть до полного отсутствия, например среди коренных жителей Африки. Заболевание манифестирует приблизительно в 20-25 лет.

Наиболее частым ранним проявлением является слабость в мышцах лица, шеи и дистальных мышцах конечностей. Миотония (замедление мышечной релаксации) при обследовании может обнаруживаться в мышцах кисти и языка.

При отсутствии симптомов диагностика возможна с помощью электромиографии и генетического исследования.

Как правило, проявления со стороны сердца возникают после появления симптомов поражения скелетных мышц, но могут быть и первым признаком заболевания.

Миотоническая дистрофия типа 2 также манифестирует миотонией, мышечной слабостью, катарактой и эндокринными нарушениями, как и при типе 1, но при миотонической дистрофии типа 2 симптомы появляются обычно в более позднем возрасте.

Гистология миотонической дистрофии
Гистологический препарат АВ-соединения при миотонической дистрофии.
(А) Жировая инфильтрация у 57-летнего мужчины (окраска трихромом по Массону, х90).
(Б) Очаговый заместительный фиброз и атрофия у 48-летней женщины. Стрелками обозначены размер очага и форма разветвления АВ-пучка (окраска гематоксилином и эозином, х90).
ПНПГ — левая ножка пучка Гиса; ПНПГ — правая ножка пучка Гиса.

в) Проявления миотонической дистрофии при сердечно-сосудистых заболеваниях. При миогонических дистрофиях часто наблюдаются изменения со стороны сердца, причиной которых является в первую очередь дегенерация специализированной проводящей ткани, в т.ч. синусового узла, АВ-соединения и волокон Гиса-Пуркинье, в результате фиброза и жировой инфильтрации. Дегенеративные изменения наблюдаются также в тканях предсердий и желудочков, но редко прогрессируют до степени ДКМП. Неизвестно, имеются ли различия в проявлениях со стороны сердечно-сосудистой системы при миогонических дистрофиях типов 1 и 2. Первым проявлением заболевания сердца являются аритмии.

1. Электрокардиография. У большинства взрослых пациентов с миотонической дистрофией типа 1 присутствуют изменения на ЭКГ. В большой группе пациентов с миотонией, наблюдавшихся в клинике нейромышечных заболеваний в США, у 65% больных были изменения на ЭКГ: АВ-блокада I степени (42%), БПНПГ (3%), БЛНПГ (4%) и неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости (12%). Часто встречаются зубцы Q, не связанные с перенесенным ИМ. Выраженность изменений на ЭКГ растет по мере увеличения возраста пациента (рис. 87-9).
Изменения на ЭКГ при миотонической дистрофии типа 2 встречаются реже: у 20% больных среднего возраста.

Миотоническая дистрофия
Взаимосвязь между продолжительностью интервала PR на электрокардиограмме (ЭКГ), возрастом и частотой повторов последовательности цитозин-тимин-гуанин (CTG) у 342 больных с миотонической дистрофией типа 1.
Существует прямая связь между возрастом, числом повторов CTG и выраженностью нарушений проводимости, определяемых по продолжительности интервала PR.
Такая взаимосвязь свидетельствует о том, что поражение сердца при миотонической дистрофии типа 1 является дегенеративным процессом, развивающимся с течением времени, при этом скорость прогрессирования зависит от числа повторов CTG.
ЭКГ при миотонической дистрофии
ЭКГ, зарегистрированные с интервалом в 1 год у 36-летнего мужнины с миотонинеской дистрофией (верхняя ЭКГ — ранняя).
Обратите внимание на патологические зубцы Q в грудных отведениях.
Отмечается увеличение продолжительности интервала PR и комплекса QRS, что соответствует нарастанию тяжести поражения проводящей системы.

2. Эхокардиография. При миотонической дистрофии типа 1 описаны систолическая и диастолическая дисфункции ЛЖ, ГЛЖ, пролапс МК, нарушения локальной сократимости и дилатация ЛП, встречающиеся с умеренной частотой. Однако частота клинически выраженной СН существенно меньше (2%). При миотонической дистрофии типа 2 описаны небольшая ГЛЖ и дилатация желудочков.

3. Аритмии. У больных миотонической дистрофией тина 1 выявляют различные нарушения ритма. При выполнении ЭФИ наиболее частым отклонением является увеличение интервала HV (проведение от пучка Гиса до желудочка). Поражение проводящей системы может прогрессировать вплоть до развития АВ-блокад, сопровождающихся клиническими симптомами, при которых необходима имплантация кардиостимулятора. По данным различных исследований, частота установки постоянного кардиостимулятора пациентам с миотонической дистрофией типа 1 широко варьирует в зависимости от изучаемых параметров и показаний к имплантации. В последних рекомендациях по кардиостимуляции указано, что бессимптомные нарушения проводимости при таких нейромышечных заболеваниях, как миотонические дистрофии, могут являться особым показанием к стимуляции.

Наиболее часто наблюдаются предсердные аритмии, в первую очередь ФП и ТП. Может развиться ЖТ. Пациенты с миотонической дистрофией типа 1 подвержены риску развития ЖТ вследствие появления re-entry в области пораженного дистального отдела проводящей системы, что является причиной развития тахикардий с блокадой ножек пучка Гиса и фасцикулярной ЖТ. В качестве метода терапии может быть использована радиочастотная аблация.

Частота ВС среди больных миотонической дистрофией типа 1 весьма существенна, и эксперты полагают, что основной причиной летального исхода являются аритмии. В регистре пациентов с миотонической дистрофией (n = 180) в Нидерландах, созданном за период с 1950 по 1997 г., 29% всех летальных исходов относились к категории ВС, главным образом вследствие нарушений ритма. ВС уступала по частоте только смерти от пневмонии (31%). Механизмы, приводящие к ВС при миотонической дистрофии типа 1, неясны. Поражение дистальных отделов проводящей системы, вызывающее АВ-блокаду, может обусловливать недостаточную частоту выскальзывающего ритма, в результате на фоне брадикардии возникает асистолия или ФЖ. ВС при миотонической дистрофии типа 1 наступает независимо от имплантации постоянного кардиостимулятора, что также подтверждает возможную роль желудочковых аритмий в генезе ВС. Неизвестно, существуют ли причины ВС, не связанные с аритмиями.

Нарушения ритма и ВС описаны и при миотонической дистрофии типа 2, но их частота меньше, чем при типе 1.

в) Лечение и прогноз. Поскольку сердце поражается при обоих типах заболевания, показаны соответствующие диагностические и лечебные мероприятия. Как уже было отмечено, значимое поражение сердца более часто встречается при миотонической дистрофии типа 1, чем при типе 2. Ведение больных без миотонической дистрофии не разработано. ЭхоКГ позволяет выявить наличие структурных изменений. При развитии ДКМП, что нетипично, стандартная терапия, включающая ИАПФ и β-блокаторы, способствует уменьшению выраженности симптомов. Если у больного возникают симптомы аритмий, например синкопе или сердцебиения, необходимо провести обследование, включающее ЭФИ, для уточнения этиологии. При отсутствии симптомов рекомендуется ежегодно регистрировать ЭКГ и проводить суточное мониторирование.

Значимые или прогрессирующие изменения на ЭКГ даже при отсутствии симптомов могут стать показанием к превентивной имплантации кардиостимулятора или к дальнейшему обследованию. Неизвестно, является ли постоянная кардиостимуляция профилактикой ВС. Также отсутствуют данные о том, является ли при миотонической дистрофии целесообразной имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Необходимо проведение многоцентровых исследований с включением большего числа больных. В некоторых семьях с миотонической дистрофией возможен повышенный риск развития аритмий. У больных миотонической дистрофией анестезия может увеличить риск АВ-блокады и других нарушений ритма, поэтому рекомендуются тщательное наблюдение во время периоперационного периода и расширение показаний к превентивной временной кардиостимуляции.

При тахикардии с широкими комплексами QRS следует проводить ЭФИ для исключения реципрокных тахикардий с блокадой ножек пучка Гиса. У больных с миотонической дистрофией можно использовать ИКД.

Течение нейромышечных аномалий при миотониче-ских дистрофиях весьма вариабельно. При далеко зашедшем поражении скелетных мышц возможен летальный исход в результате дыхательной недостаточности. У других больных до достижения возраста 60-70 лет может отмечаться лишь небольшая слабость. ВС может повлиять на выживаемость пациентов даже с незначительным нарушением нейромышечного статуса. Характер необходимых обследований и терапии, а также их эффективность в отношении уменьшения риска ВС неизвестны.

ЭКГ при миотонической дистрофии
Тахикардия с широкими комплексами QRS, сопровождающаяся клиническими проявлениями (рецидивирующими синкопальными состояниями), у 34-летней женщины с миотонической дистрофией типа 1. Циркуляция возбуждения по ножкам пучка Гиса. (А) На ЭКГ синусовый ритм, комплексы QRS имеют морфологию БЛНПГ.
ЭКГ при миотонической дистрофии
(Б) На ЭКГ мономорфная тахикардия с большой частотой, которая легко индуцируется при ЭФИ и имеет морфологию БЛНПГ.
ЭКГ при миотонической дистрофии
(В) Запись во время ЭФИ, обычная ЭКГ (отведения I, II, III, V1) и внутрисердечная ЭКГ Индуцирована мономорфная ЖТ с АВ-диссоциацией, являющаяся тахикардией с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса.
Н — пучок Гиса; HISdist — дистальная область пучка Гиса; HISprox — проксимальная область пучка Гиса; HRA — верхняя часть правого предсердия; HV — пучок Гиса-желудочек.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.3.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.