Рекомендации по имплантации искусственного водителя ритма (ИВР) и антиаритмических устройств были опубликованы American College of Cardiology и American Heart Assosiation и The North American Society for Pacing and Electrophysiology (NASPE). Более поздние рекомендации приведены в руководствах по лечению СН, научном отчете по предсердной стимуляции и пересмотренных рекомендациях по лечению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике ВСС.

Как и в других руководствах АСС/АНА, в данном Руководстве использована стандартная классификация показаний:

Класс I: условия, для которых имеются доказательства и/или общее мнение о пользе и эффективности диагностической процедуры или метода лечения.

Класс II: условия, для которых имеются противоречивые свидетельства и/или расхождение мнений относительно пользы/эффективности диагностической процедуры или метода лечения.

Класс IIа: доказательства или мнения в пользу процедуры или метода лечения.

Класс IIb: меньше данных о пользе и/или эффективности.

Класс III: условия, для которых имеются доказательства и/или общее согласие в том, что данная процедура или метод лечения не является полезным и/или эффективным, а в некоторых случаях может приносить вред.

Использованы три уровня доказательств для оценки показаний. Уровень доказательности А основан на наличие результатов большого количества РКИ, уровень доказательств В — на ограниченном количестве РКИ или нерандомизированных исследованиях, уровень доказательств С — на мнениях экспертов.

а) Приобретенная атриовентрикулярная блокада. Для пациентов с полной АВБ или АВБ II степени в Руководстве АСС/АНА рассматривают постоянную ЭКС при наличии симптоматики, которая не устраняется после отмены медикаментов. Клиническая картина включает симптоматическую брадикардию, ХСН и синкопе.

Для бессимптомных пациентов с полной или далеко зашедшей АВБ II степени постоянную ЭКС рассматривают при наличии высокого риска развития осложнений (периоды асистолии > 3 сек, любой замещающий ритм < 40 уд/мин) или для пациентов с различными вмешательствами или нейромы-шечными заболеваниями, которые могут вызывать повреждения атриовентрикулярного узла.

Эти рекомендации отличаются от предыдущих рекомендаций АСС/АНА расширением показаний к имплантации искусственного водителя ритма у бессимптомных пациентов с далеко зашедшей АВБ II степени и подчеркивают прогностическую важность уровня АВБ. Например, АВБ II степени типа 2 с широким комплексом QRS теперь является показанием класса I (в предыдущих рекомендациях это был класс IIа).

Кроме того, в настоящее время ХСН считают осложнением АВБ, что расширяет показания для постоянной ЭКС. Это относится также к классу IIа рекомендаций, в которых ЭКС у бессимптомных пациентов с полной АВБ и желудочковым ритмом или ЧСС > 40 уд/мин является показанной, особенно при наличии кардиомегалии или дисфункции ЛЖ.

Пациентам с бессимптомной АВБ I степени или II степени типа I и при отсутствии симптомов у пациентов с апноэ во сне и гипоксией ЭКС не показана. Авторы рекомендаций рассматривают стандартное использование предсердной ЭКС у пациентов с апноэ во сне преждевременным, что подтверждается результатами недавних рандомизированных исследований.

б) Хронические бифасцикулярные и трифасцикулярные блокады. Синкопе — наиболее частый симптом у пациентов с нарушениями проводимости ниже АВУ в ПНПГ или ЛНПГ, но риск ВСС или переход в полную АВБ сильно варьирует. Рекомендации АСС/АНА в настоящее время включают в класс I альтернирующую блокаду ножек ПГ, т.к. в этой ситуации имеются явные доказательства нарушения проводимости во всех трех ветвях. Также расширены показания для пациентов с признаками нарушения проводимости при ЭФИ, даже если у пациентов отсутствуют симптомы (класс IIа).
Постоянная ЭКС не показана при блокаде ножек ПГ без нарушения проводимости или при наличии АВБ I степени, а также бессимптомной блокаде ножек ПГ.

в) Острая стадия инфаркта миокарда. Симптомы не играют роли в определении показаний к ЭКС в острой стадии ИМ из-за высокого риска ВСС в постинфарктном периоде у пациентов с нарушениями внутрижелудочковой проводимости.

В рекомендациях подчеркивается, что потребность во временной ЭКС в острой стадии ИМ сама по себе не определяет показаний к постоянной ЭКС. Однако постоянная стимуляция показана пациентам с персистирующей, далеко зашедшей АВБ или преходящей АВБ ниже АВУ в сочетании с блокадой ножки ПГ. Необходимость постоянной ЭКС для пациентов с далеко зашедшей АВБ на уровне АВУ относятся к классу Mb. Постоянная ЭКС не рекомендуется в случае только транзиторных нарушений АВ-проводимости или блокады передней ветви ЛНПГ.

г) Дисфункция синусового узла. В рекомендациях АСС/АНА ЭКС показана пациентам при брадикардии с симптомами, которая не является результатом медикаментозной терапии или если медикаментозную терапию можно прекратить. Это служит показанием у пациентов с дисфункцией СУ. Стимуляция не показана бессимптомным больным, даже если во время покоя ЧСС < 40 уд/мин, и когда симптомы не связаны с брадикардией.
В новых рекомендациях класс IIа включает рекомендации 2002 г. для пациентов с синкопе неясной этиологии, когда основные отклонения от норм функции СУ выявлены при ЭФИ.

д) Профилактика и купирование тахиаритмий. У некоторых пациентов с синдромом удлиненного интервала QT ЭКС может предотвратить рецидивы тахиаритмий. Кроме того, пароксизмальные рецидивирующие тахиаритмии у некоторых пациентов могут быть купированы запрограммированной ЭКС или короткими импульсами частой ЭКС (burst). Однако руководства АСС/АНА не рекомендуют стандартное использование ИВР с антитахикардитическими функциями без тщательного тестирования возможности безопасного купирования тахиаритмий перед имплантацией.

Рекомендации 2002 г. сужают показания для использования антитахикардических ИВР, исключая их из показаний к постоянной ЭКС класса I для пациентов с рецидивирующей наджелудочковой тахикардией, рефрактерной к медикаментозной терапии. Это изменение отражает мнение комитета, что медикаментозная терапия и/или аблация является методом выбора первой линии для большинства пациентов. В классе I остаются пациенты с устойчивой паузозависимой ЖТ и синдромом удлиненного интервала QT или без него, если была продемонстрирована эффективность ЭКС.

е) Предотвращение фибрилляции предсердий. Несмотря на то что многие ИВР и ИКД предотвращают и купируют ФП с помощью быстрой ЭКС предсердий, доказательств, подтверждающих эффективность использования постоянной предсердной стимуляции для предотвращения ФП, мало.

В научном отчете АНА, опубликованном в 2005 г., не рекомендуется использовать альтернативные места стимуляции предсердий, мультифокальную предсердную стимуляцию, двупредсердную стимуляцию, стимуляцию с искусственным ускорением или антитахикардическую предсердную ЭКС у пациентов, которые имеют показания к ЭКС по поводу брадикардии и ФП. Для лечения ФП у пациентов с бессимптомной брадикардией с помощью постоянной ЭКС существует еще меньше доказательств.

ж) Синдром гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенные синкопе. Единственное показание класса I в рекомендациях АСС/АНА для постоянной ЭКС — это синдром гиперчувствительности каротидного синуса и рецидивирующее синкопе при минимальном давлении на каротидный синус у пациентов, не получающих медикаментозную терапию, влияющую на СУ или АВ-проводимость.

Но в рекомендации добавлен новый класс показаний к ЭКС — класс IIа — пациентам с рецидивирующими нейрокардиогенными синкопе, связанными с брадикардией. Новый класс показаний является отражением результатов клинических испытаний, свидетельствующих о пользе ЭКС. ЭКС не рекомендована бессимптомным пациентам или тем, у кого синкопе не связано с брадикардией.

з) Электрокардиостимуляция при кардиомиопатии и после трансплантации сердца. Для пациентов с ГКМП или ДКМП либо после трансплантации сердца показания класса I к постоянной ЭКС аналогичны представленным ранее. Больше не рекомендуется рутинное использование ЭКС у пациентов с ГКМП с целью уменьшения обструкции ВОЛЖ. Однако к рекомендациям 2002 г. добавлен новый класс На по бивентрикулярной ЭКС у пациентов с ДКМП и широким комплексом QRS, отражающий опыт многочисленных исследований, показавших клиническую пользу и положительное ремоделирование от этого вмешательства.

и) Наблюдение пациентов с электрокардиостимуляторами. Рекомендации АСС/АНА непосредственно не регламентируют наблюдение пациентов с ИВР, отсылая врачей к рекомендациям других организаций.
Примерное расписание осмотров: после имплантации однокамерного ИВР — 2 раза в первые 6 мес, затем 1 раз в год; для двухкамерного ИВР — 2 раза в первые 6 мес, затем 1 раз в 6 мес.
Рекомендации по мониторингу по телефону зависят от содержания осмотра, а не от их частоты.

- Читать "Рекомендации по выбору электрокардиостимулятора (ЭКС)"

1. Причины и устранение ЭКГ нарушений электрокардиостимуляции (ЭКС)
2. Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)
3. Выбор кардиовертера-дефибриллятора и его имплантация
4. Осложнения имплантации кардиовертера-дефибриллятора
5. Влияние электромагнитного излучения на кардиовертер-дефибриллятор (ИКД)
6. Влияние лекарств на кардиовертер-дефибриллятор (ИКД)
7. Наблюдение за пациентом после имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)
8. Современные показания для постоянной ЭКС (электрокардиостимуляции)
9. Рекомендации по выбору электрокардиостимулятора (ЭКС)
10. Рекомендации по лечению имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором (ИКД)