Выбор кардиовертера-дефибриллятора и его имплантация

Кардиология:

Выбор кардиовертера-дефибриллятора и его имплантация

Выбор имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) зависит от присутствия у пациента брадикардии, требующей ЭКС, наличия предсердной тахиаритмии и показаний к СРТ (или их комбинации). При необходимости стимуляции в условиях брадикардии выбор между одно- и двухкамерным имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) основывается на описанном ранее алгоритме выбора.

После исследования DAVID существующая тенденция в имплантации ИКД поменялась. В настоящее время, как правило, имплантируют двухкамерные ИКД с алгоритмами минимизации стимуляции желудочков (т.е. ИКД способствуют собственной желудочковой деполяризации, когда возможно, но обеспечивают страховочную желудочковую ЭКС при необходимости).

Если у пациента присутствуют предсердные тахиаритмии, следует рассмотреть возможность имплантации двухкамерного ИКД с функцией детекции и лечения предсердной тахиаритмии. Некоторые устройства обладают возможностью кардиоверсии при предсердных тахиаритмиях. Для пациентов, у которых есть показания как к СРТ, так и к ИКД, следует рассмотреть возможность имплантации устройства ИКД-СРТ.

Особенности имплантации имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Если ИКД имплантируют трансвенозным доступом с расположением устройства в препекторальной области, техника имплантации и связанные с ней осложнения такие же, как и при имплантации ИВР, но осложнения могут возникать и в результате определения порога дефибрилляции (ПДФ) (ПДФ — это минимальный уровень энергии, необходимый для купирования ФЖ).

Большинство имплантаций ИКД выполняют в условиях седативной терапии и местной анестезии или общего обезболивания с вентиляцией через лицевую маску во время определения ПДФ. При общем обезболивании после определения ПДФ во время ушивания ложа аппарата могут быть начаты мероприятия по пробуждению пациента.

Как правило, приемлемое безопасное значение ПДФ составляет < 10 Дж (максимальная энергия ИКД составляет 30-41 Дж). Идеальный ПДФ равен 14 Дж. Частота и тип последующих наблюдений могут быть индивидуализированы на основе окончательного значения ПДФ.

Как правило, предпочтительнее имплантировать ИКД в левой пекторальной области из-за более подходящего вектора дефибрилляции. Несмотря на то что успешная дефибрилляция может быть выполнена при имплантации с правой стороны, вектор дефибрилляции в этом случае у некоторых пациентов менее оптимален и может влиять на ПДФ.

Независимо от того, где расположен ИКД (справа или слева), обычно возможно добиться оптимального ПДФ у большинства пациентов. Некоторые исследователи выступают за прекращение рутинной индукции ФЖ и определения ПДФ как части обычной процедуры имплантации ИКД. Однако у небольшого количества пациентов (до 6%) нельзя определить адекватный безопасный ПДФ; у некоторых больных приемлемый ПДФ не может быть достигнут при стандартной локализации электрода. В таких случаях необходимо продолжить определение ПДФ.

У пациентов с неприемлемыми значениями ПДФ можно переместить желудочковый электрод в другую позицию или имплантировать другой электрод подкожно либо в верхнюю полую вену. Также следует рассмотреть возможность расположения электрода в коронарном синусе в случае высокого ПДФ и/или при ограниченном венозном доступе к ПЖ.

Если электрод ИКД имплантируют вблизи старого нефункционирующего электрода ЭКС, помехи от последнего могут привести к интерференции с функционирующим электродом ИКД, поэтому новый электрод следует имплантировать на определенном расстоянии от старого электрода/электродов.

Схема определения показаний для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

Схема определения показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД),
основанная на клинических рандомизированных исследованиях MADIT I и II, MUSTT, SCD-HeFT.
Сразу после принятия решения о том, что пациент соответствует критериям и ему следует имплантировать ИКД, необходимо выбрать между одно- и двухкамерным ИКД.
Если у пациента есть показания к постоянной ЭКС (явные нарушения проведения и синусовый ритм), следует выбрать двухкамерный ИКД.
Если пациенту предположительно не требуется постоянная ЭКС, за исключением «постшоковой», или если у пациента присутствует постоянная форма фибрилляции предсердий,
при которой необходима ЭКС, следует выбрать однокамерный ИКД.
Если у пациентов, которым показана ЭКС, нет нарушений атриовентрикулярной проводимости, следует запрограммировать устройство так,
чтобы минимизировать или исключить желудочковую стимуляцию, которая возможна из-за потенциальных негативных эффектов длительной стимуляции из верхушки правого желудочка.
MADIT I и II — Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial I и II; MUSTT — Multicenter Sustained Tachycardia Trial;
SCD-HeFT — Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial; ИМ — инфаркт миокарда НПЖТ — неподавляемая желудочковая тахикардия;
ФВ — фракция выброса ФК — функциональный класс; ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЭФИ — электрофизиологическое исследование.

- Читать "Осложнения имплантации кардиовертера-дефибриллятора"

Оглавление темы "Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)":