Несмотря на то что острая ревматическая лихорадка является системным заболеванием, причиной хронического инвалидизирующего страдания становится только поражение сердца. Поэтому кардит входит в состав больших критериев Джонса во всех их пересмотрах, начиная с 1944 г., и в современных классификациях этого заболевания представлен в качестве первого основного клинического проявления.

Состояние, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде краевого фиброза створок или формированием после перенесенной ОРЛ порока сердца, трактуется как хроническая ревматическая болезнь сердца.

Выявление ревматического кардита в остром периоде заболевания имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение.

Диагностика ревматического кардита, особенно в отсутствие других признаков ревматизма, может быть затруднительной. Основные симптомы ревмокардита — интенсивный систолический шум на верхушке вследствие вальвулита митрального клапана, мезодиастолический шум Кумбса (шум относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, шум Carey—Coombs), протодиастолический шум над основанием сердца, характерный для вальвулита аортального клапана, шум трения перикарда, кардиомегалия, застой в малом круге, удлинение интервала PR на электрокардиограмме, — наблюдаются и при поражениях сердца другой этиологии, например при системных заболеваниях соединительной ткани, инфекционном эндокардите и т. д.

При ревматическом кардите поражаются все отделы сердца. Элементы экссудативно-пролиферативной воспалительной реакции, основным из которых, характерным для ревматической лихорадки является гранулема Ашоффа—Талалаева, могут быть обнаружены в любом отделе сердца и в сосудах. Перикардит возникает в виде серозного или серозно-фибринозного воспаления сердечной сумки с умеренным количеством выпота, который может организовываться.

Финалом этих изменений чаще всего становится местное утолщение перикарда, реже — сращения перикардиальных листков между собой или с окружающей тканью. Ревматический миокардит также характеризуется интерстициальным воспалением со скоплениями гранулем Ашоффа—Талалаева. Последние чаще всего локализуются в непосредственной близости от мелких сосудов и в их стенках. Считается, что излюбленным местом воспалительных изменений со скоплениями гранулем являются базальные отделы желудочков, особенно в местах прикрепления фиброзных колец клапанов, в межжелудочковой перегородке и в папиллярных мышцах.

Воспаление распространяется по створкам клапанов от их основания (места прикрепления заслонок к ткани фиброзного кольца) к краям. В процесс вовлекаются все слои створок, поэтому речь идет о ревматическом вальвулите. Сначала развивается обратимый простой эндокардит (вальвулит Талалаева) в виде мукоидного и фибриноидного набухания в эндокарде, затем — бородавчатый вальвулит.

В этот период на створках, особенно на контактирующих при смыкании поверхностях, образуются так называемые бородавки. Бородавки (бородавчатые отростки) являются отражением набухания и фибриноидного некроза ткани клапана. На их поверхности осаждаются тромбоциты и фибрин, формируются эрозии, а позднее происходят склероз, васкуляризация и сморщивание створок клапана. При возвратном бородавчатом эндокардите (при повторных атаках ревматизма) все эти процессы развиваются на измененном клапане.

В конце концов происходит сращение створок по линии смыкания и склероз свободного края, формируется стеноз устья и/или недостаточность клапанов. Фибропластические (фиброзный эндокардит) процессы приводят к утолщению створок, их укорочению и недостаточности клапана. В деформированных створках откладывается кальций.

У большинства пациентов ревматическая лихорадка поражает митральный клапан, при этом наиболее частым вариантом клапанного порока ревматического происхождения является стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Изолированный митральный стеноз составляет до 40% всех ревматических пороков сердца, а ревматический анамнез выявляется у 60% (по данным некоторых авторов — у 100%) больных с изолированным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.

- Читать "Частота поражений клапанов при ревматизме. Течение ревматического кардита"

1. Нормальная анатомия митрального клапана. Размер митрального отверстия
2. Нормальная анатомия правого предсердно-желудочкового клапана. Размер трикуспидального отверстия
3. Анатомия аортального клапана и клапана легочного ствола. Размеры аортальных и легочных отверстий
4. Функционирование клапанов сердца. Физиология сердечного кровообращения
5. Аускультация сердца. Шумы при клапанных пороках сердца
6. Причины клапанных пороков сердца. Современная этиология
7. Острая ревматическая лихорадка - ревматизм. Эпидемиология, клиника
8. Ревматическое поражение сердца. Диагностика ревматического кардита
9. Частота поражений клапанов при ревматизме. Течение ревматического кардита
10. Лечение и профилактика острой ревматической лихорадки - ревматизма