Аускультация сердца. Шумы при клапанных пороках сердца

Кардиология:

Аускультация сердца. Шумы при клапанных пороках сердца

Аускультация сердца остается наиболее широко используемым методом диагностики клапанных поражений.

Возникновение шумов происходит за счет воздействия следующих трех факторов:
1. Ускорение тока крови через нормальное или суженное отверстие клапана.
2. Ток крови через суженный или поврежденный сосуд в дилатированный сосуд или камеру сердца.
3. Регургитация крови через несостоятельный клапан.

Часто в образовании сердечных шумов принимает участие более одного из вышеперечисленных факторов. Однако в любом случае можно говорить о том, что шум — это результат возникновения турбулентного потока крови при протекании через слишком узкое для данного объема отверстие. Это положение верно и для стеноза, и для недостаточности клапана. В последнем случае неплотное смыкание створок также образует малое отверстие, через которое кровь протекает в обратном направлении в виде турбулентного потока.

Сердечные шумы не всегда имеют патологическое происхождение, но могут быть важным диагностическим признаком врожденных или приобретенных пороков сердца. Систолические шумы нередко говорят не о патологии сердца, а возникают при физиологическом токе крови через отверстие клапана. В других случаях сердечные шумы могут быть важным признаком заболевания сердца, особенно при бессимптомном течении порока (например, при аортальном стенозе). В этих случаях аускультация нередко может установить причину карди-альных симптомов.

В отличие от систолических шумов, диастолические почти всегда имеют патологическую основу и требуют дополнительного обследования больного, впрочем, как и все сердечные шумы.

Аускультация как традиционный метод оценки сердечных шумов основана на анализе цикла сердечного сокращения, анализе конфигурации, интенсивности звучания шума и его длительности. Время возникновения и прекращения шума, связанного с патологией сердца, зависит от фазы сердечных сокращений. Шум появляется тогда, когда в двух соседних камерах сердца возникает разница давления.

Важное значение имеют также другие звуковые феномены, выслушиваемые при аускультации сердца, а также локализация шума и его динамика во времени и при различных дополнительных приемах. Так, расщепление II тона во время вдоха и выдоха при выслушивании по левому краю грудины должно натолкнуть на предположение о дефекте межпредсердной перегородки. Систолический шум на аорте, возникающий во время вдоха и выдоха, может быть симптомом двухстворчатого аортального клапана.

Шум у левого края грудины на выдохе нередко является признаком стеноза клапана легочной артерии. Уменьшение интенсивности II тона до его полного исчезновения наблюдается при значительном поражении аортального клапана.

Дилатация ЛЖ, незвонкие хрипы в нижних отделах легких и голосистолический (пансистолический) шум на верхушке сердца свидетельствуют о тяжелой митральной регургитации. Медленное нарастание и снижение пульсовой волны у больного с грубым систолическим шумом в области II межреберья справа от грудины говорит о тяжелом аортальном стенозе. В то же время у пожил ых людей даже при тяжелом стенозе устья аорты типичный pulsus parvus et tardus может отсутствовать.

Положительный венный пульс, выявленный при осмотре шеи, может быть симптомом недостаточности трехстворчатого клапана, даже если отсутствует систолический шум.

При обследовании больных с сердечным шумом важную роль играет выявление специфических симптомов. Например, больные с систолическим шумом и такими симптомами, как обмороки, стенокардия, сердечная недостаточность, требуют более детального обследования, чем больные, у которых систолический шум является единственным симптомом.

Голосистолический шум возникает при токе крови в систолу из камеры сердца с высоким давлением в камеру с очень низким давлением, например, при митральной недостаточности, из левого желудочка в левое предсердие. При этом перепад давления между камерами сердца и регургитация сохраняются в течение всей систолы.

Среднесистолический шум (шум изгнания, чаще всего крещендо-декрещендо) возникает при токе крови через суженное отверстие выносящего тракта желудочков сердца при стенозе устья аорты или клапана легочной артерии. Шум возникает через короткое время после I тона, когда внутрижелудочковое давление возрастает до уровня, способного открыть измененный полулунный клапан. В дальнейшем по мере роста давления в желудочке громкость шума изгнания нарастает, а по мере снижения давления интенсивность шума уменьшается.

В норме, при неизмененных полулунных клапанах достаточно интенсивный систолический шум изгнания может возникать при значительном увеличении сердечного выброса вследствие тиреотоксикоза, анемии, беременности, наличия артериовенозной фистулы, при выбросе крови в расширенную аорту. Шумы изгнания могут возникать в результате клапанных, подклапанных и суправальвулярных стенозов.

Иногда среднесистолический шум, напоминающий шум изгнания, может возникать при митральной и трикуспидальной регургитации (ТР). В таких случаях истинный источник шума можно установить только с помощью эхокардиографии.

Ранние систолические шумы встречаются значительно реже. Они возникают немедленно после I тона и заканчиваются в середине систолы. Такая аускультативная симптоматика встречается при недостаточности трехстворчатого клапана и трикуспидальной регургитации в отсутствие легочной гипертензии (например, при инфекционном эндокардите трехстворчатого клапана) или при острой митральной регургитации (MP). Ранние систолические шумы могут также выслушиваться у больных с врожденным дефектом межжелудочковой перегородки.

Поздний систолический шум, особенно возникающий после систолического щелчка, чаще всего является аускультативным симптомом поздней систолической регургитации при пролапсе митрального клапана.
Протодиастолический шум недостаточности полулунных клапанов возникает в период ранней диастолы (сразу после протодиастолы) и начинается немедленно после II тона. Следует заметить, что при органическом пороке аортального клапана II тон значительно ослаблен вплоть до исчезновения. Этот шум выслушивается над клапаном и сопровождается падением давления в аорте или легочной артерии значительно ниже, чем диастолическое давление в норме. Шум аортальной регургитации может быть громким и занимает обычно более 2/3 диастолы. Протодиастолический шум недостаточности клапана легочной артерии, возникающей при легочной гипертензии, чаще всего носит функциональный характер и занимает менее 2/3 диастолы.

Диастолический шум стеноза атриовентрикулярного клапана (митрального или трехстворчатого) возникает в период раннего наполнения желудочка вследствие несоответствия уменьшенной площади стенозированного атриовентрикулярного отверстия объему крови, перетекающей из предсердия в желудочек. В настоящее время в литературе встречаются разные названия диастолического шума при митральном стенозе. С того времени, когда протодиастолу считали первой третью диастолы, некоторые авторы продолжают называть этот шум протодиастолическим.

В настоящее время, как сказано выше, под протодиастолой понимают время закрытия полулунных клапанов, и шум, начинающийся через некоторое время после окончания протодиастолы, не может быть протодиастолическим. В англоязычной литературе шум стеноза митрального клапана называют среднедиастолическим и ранним среднедиастолическим (middiastolic, early middiastolic). В России этот шум называют мезодиастолическим или ранним мезодиастолическим. Среднедиастолические шумы могут возникать и при относительных стенозах митрального клапана, например при очень выраженной митральной недостаточности.

Патологический шум в конце диастолы (пресистолический) возникает при митральном стенозе в последнюю фазу наполнения желудочка — в период систолы предсердий. Он непосредственно связан с сокращением предсердий и поэтому исчезает при фибрилляции предсердий. При синусовой тахикардии мезодиастолический и пресистолическии шумы сливаются в один диастолическии шум, характеризующийся пресистолическим усилением.

Во многих странах достаточно давно используют градацию интенсивности (громкости) шума по S. A. Levine.

Она удобна при написании истории болезни и в других случаях описания шума. Функциональные шумы в сердце чаще всего связаны с наличием большого объема крови в камерах сердца и хорошей сократимостью желудочков сердца. Чаще всего эти «невинные» шумы у детей и молодых людей выслушиваются в середине систолы и возникают в выносящих трактах левого и правого желудочков сердца.

- Читать "Причины клапанных пороков сердца. Современная этиология"

Оглавление темы "Клапанные пороки сердца":