Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Стеноз трикуспидального отверстия - причины, диагностика и лечение

а) Этиология и патогенез стеноза трикуспидального отверстия. Трикуспидальный стеноз почти всегда имеет ревматическое происхождение. Редкими причинами обструкции пути оттока из ПП могут быть врожденная трикуспидальная атрезия, опухоли ПП, которые способны привести к быстро прогрессирующему трикуспидальному стенозу, и карциноидный синдром, который чаще вызывает ТР. Изредка обструкция пути притока в ПЖ бывает следствием эндомиокардиального фиброза, вегетаций ТК, ИВР или внесердечных опухолей.

У большинства больных с ревматическим поражением ТК имеются проявления ТР или комбинация трикуспидального стеноза и ТР. Изолированный ревматический трикуспидальный стеноз является редкостью, обычно он сопровождается поражением МК. У многих пациентов с трикуспидальным стенозом также поражен АК (т.е. присутствует трехклапанный стеноз). Трикуспидальный стеноз обнаруживают на аутопсии у 15% пациентов с ревматической болезнью сердца, но клинически значимый трикуспидальный стеноз встречается только в 5% случаев.

Органическое поражение ТК чаще наблюдается в Индии, Пакистане и других развивающихся странах, расположенных ближе к экватору, чем в Северной Америке или Западной Европе. Анатомические изменения при ревматическом трикуспидальном стенозе схожи с изменениями при митральном стенозе на фоне сращения и укорочения сухожильных хорд, сращения створок по их краям и образования диафрагмы с фиксированным центральным отверстием. Кальцификация клапана встречается редко. Так же, как и митральный стеноз, трикуспидальный стеноз чаще диагностируют у женщин. ПП при трикуспидальном стенозе часто значительно дилатировано, и его стенки утолщены. Могут быть признаки тяжелой ХСН с увеличением печени и селезенки.

б) Патофизиология стеноза трикуспидального отверстия. Градиент диастолического давления между ПП и ПЖ — гемодинамическое проявление трикуспидального стеноза — увеличивается при возрастании трансклапанного кровотока во время вдоха или при физической нагрузке и уменьшается при снижении кровотока во время выдоха. Относительного умеренного градиента диастолического давления (средний градиент 5 мм рт. ст.) обычно достаточно, чтобы повысить среднее давление в ПП до уровня, который приводит к системному венозному застою (если не ограничивать потребление натрия или не назначить диуретики), что сопровождается растяжением яремных вен, асцитом и отеками.

У пациентов с синусовым ритмом а-волна ПП может быть очень высокой и даже приближаться по высоте к уровню систолического давления в ПЖ. СВ в покое обычно заметно снижен и не повышается во время физической нагрузки. Этим объясняется нормальное или слегка повышенное систолическое давление в ЛП, ЛА и ПЖ, несмотря на сопутствующее поражение МК.

Наличия среднего градиента диастолического давления на ТК не менее 2 мм рт. ст. достаточно для установления диагноза «трикуспидальный стеноз». Однако физическая нагрузка, глубокий вдох и быстрая инфузия жидкости или применение атропина легко могут повысить пограничный градиент давления у пациентов с трикуспидальным стенозом, поэтому при подозрении на него давление в ПП и ПЖ должно быть измерено одновременно двумя катетерами или одним катетером с двойным просветом (один просвет открывается на любой стороне ТК). Должно быть учтено влияние фазы дыхания на разницу давлений.

в) Симптомы стеноза трикуспидального отверстия. Низкий СВ, характерный для трикуспидального стеноза, обусловливает повышенную утомляемость, пациенты часто испытывают дискомфорт вследствие гепатомегалии, асцита и анасарки. Тяжесть этих симптомов, вторичных по отношению к повышенному системному венозному давлению, не пропорциональна степени одышки. Некоторые пациенты жалуются на неприятные ощущения вибрации и дискомфорт в области шеи, вызванные гигантскими волнами югулярного венозного пульса. Несмотря на сопутствующий митральный стеноз, симптомы, характерные для него (тяжелая одышка, ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка), при наличии тяжелого трикуспидального стеноза обычно выражены в легкой степени или отсутствуют из-за того, что трикуспидальный стеноз предупреждает скачки поступления крови в легочный круг кровообращения выше стенозированного МК.

Таким образом, отсутствие симптомов легочного застоя у пациентов с явным митральным стенозом должно вызвать подозрение на трикуспидальный стеноз.

г) Физикальное обследование при трикуспидальном стенозе. Из-за высокой частоты митрального стеноза у пациентов с трикуспидальным стенозом и сходства клинических проявлений этих двух поражений трикуспидальный стеноз остается недиагностированным. Физикальные данные ошибочно связывают с митральным стенозом, который может быть явно выраженным. В связи с этим при высоком подозрении нужно оценить состояние ТК. При наличии синусового ритма а-волна на кривой югулярного венозного пульса является высокой и часто определяется пресистолическая пульсация печени. Нисходящая у-волна — медленная и едва заметная. Легочные поля чистые и, несмотря на наполнение шейных вен, наличие асцита и анасарки, пациент может чувствовать себя комфортно в положении лежа на спине.

Таким образом, диагноз «трикуспидальный стеноз» может быть заподозрен при оценке югулярного венозного пульса у пациента с митральным стенозом, но без клинических доказательств ЛГ. Это подозрение усиливается, когда внизу у левого края грудины пальпируется диастолическое дрожание, особенно если оно появляется или становится более выраженным во время вдоха.

Аускультативные данные митрального стеноза обычно хорошо выражены и часто маскируют слабо выраженные признаки трикуспидального стеноза. Может быть слышен щелчок открытия ТК, но часто этот щелчок трудно отличить от щелчка открытия МК. Однако щелчок открытия ТК, как правило, следует за щелчком открытия МК и локализуется внизу у левого края грудины, в то время как щелчок открытия МК наиболее выражен на верхушке и иррадиирует более широко. Диастолический шум трикуспидального стеноза обычно лучше слышен внизу по левой парастернальной линии в четвертом межреберье. Этот шум более мягкий, более высокочастотный и более короткий, чем шум митрального стеноза. Пресистолический компонент шума трикуспидального стеноза имеет скрипучий звук, тип крещендо-декрещендо и уменьшается перед I тоном (S1).

Диастолический шум и громкость щелчка открытия трикуспидального стеноза увеличиваются при тестах, которые повышают кровоток через ТК, в частности при глубоком вдохе, пробе Mueller (форсированный вдох при закрытой голосовой щели), в положении лежа на правом боку, при поднятии нижних конечностей, ингаляции амилнитрита, приседаниях и изотонических физических упражнениях. Диастолический шум и громкость щелчка открытия трикуспидального стеноза уменьшаются во время выдоха или в фазе натуживания пробы Valsalva и возвращаются к исходным уровням в течение 2-3 ударов сердца после прекращения пробы Valsalva.

д) Эхокардиография. Изменения ТК, наблюдаемые на ЭхоКГ при трикуспидальном стенозе, схожи с изменениями МК при митральном стенозе. Двухмерная ЭхоКГ выявляет диастолическое куполообразное выпячивание створок (особенно передней створки ТК), утолщение и ограничение подвижности других створок, уменьшение расхождения верхушек створок и отверстия ТК. ЧПЭхоКГ позволяет детально изучить структуры клапана. ДЭхоКГ показывает длительный уклон кривой антеградного кровотока и хорошо коррелирует с результатами катетеризации сердца в количественной оценке трикуспидального стеноза и сопутствующей ТР. Для оценки тяжести трикуспидального стеноза вместо катетеризации широко применяют допплерографию.

е) ЭКГ при стенозе трикуспидального отверстия. При отсутствии ФП у пациентов с клапанной болезнью сердца и наличием на ЭКГ признаков увеличения ПП предполагают трикуспидальный стеноз. Амплитуда зубца Р в отведениях II и V1 превышает 0,25 мВ. Поскольку большинство пациентов с трикуспидальным стенозом имеют поражение МК, на ЭКГ обычно определяются признаки увеличения обоих предсердий. Амплитуда комплекса QRS в отведении V, может быть снижена за счет дилатации ПП.

ж) Рентгенография и ангиография. Основным рентгенологическим признаком стеноза является выраженная кардиомегалия с заметным увеличением ПП (т.е. выступающей правой границей сердца) и распространением на расширенную ВПВ и непарную вену, но без заметного расширения ЛА. Сосудистые изменения в легких, характерные для поражения МК, могут быть замаскированы небольшим интерстициальным отеком и сосудистым перераспределением, хотя ЛП может быть увеличено. При ангиографии с введением контрастного вещества в ПП в правой передней косой (30°) проекции выявляются характерное утолщение и снижение подвижности створок клапана, утолщение стенки предсердия и диастолическая струя через суженное отверстие.

з) Лечение стеноза трикуспидального отверстия. Основным подходом в терапии тяжелого трикуспидального стеноза является хирургическое вмешательство, но и строгое ограничение потребления натрия и терапия диуретиками могут уменьшить симптомы, связанные с задержкой натрия и воды. Назначение диуретиков в подготовительный к операции период может уменьшить застой в печени и таким образом улучшить ее функцию, что снизит риск операции.

Большинство пациентов с трикуспидальным стенозом имеют сопутствующие поражения других клапанов, при которых нужно хирургическое лечение. У пациентов с комбинацией трикуспидального и митрального стенозов не следует корректировать только трикуспидальный стеноз, т.к. могут последовать легочный застой и отеки. Хирургическое лечение трикуспидального стеноза должно быть выполнено во время восстановления или протезирования МК у пациентов со средним градиентом диастолического давления > 5 мм рт. ст. и площадью отверстия ТК < 2,0 см2. Окончательное решение относительно хирургического лечения часто принимают во время операции.

Поскольку трикуспидальный стеноз почти всегда сопровождается некоторой ТР, простая пальцевая вальвулотомия может не обеспечить существенного гемодинамического улучшения, а просто заменит трикуспидальный стеноз тяжелой ТР. Однако открытая вальвулотомия, при которой стенозированный ТК становится функционально двухстворчатым, может обеспечить существенное улучшение. Комиссуры между передней и септальной створками и между задней и септальной створками открывают. Комиссуры между передней и задней створками открывать нежелательно из-за опасности вызвать тяжелую ТР.

Если открытая вальвулотомия не восстанавливает нормальную функцию клапана в достаточной степени, можно выполнить протезирование ТК. В трикуспидальной позиции большой биопротез предпочтительнее механического протеза из-за высокого риска тромбообразования последнего и более длительной прочности биопротеза в трикуспидальной позиции, чем в митральной или аортальной. Была продемонстрирована возможность выполнения баллонной вальвулопластики ТК. Эту процедуру можно комбинировать с баллонной вальвулопластикой МК.

Клиника и симптомы трикуспидального стеноза

Видео методики аускультации сердца

1. Тоны сердца в норме:

- Если ваш браузер не поддерживает аудио предлагаем его скачать: -Переписать аудио-файл аускультации

Все остальные шумы и тоны аускультации сердца вы можете найти в этой статье.

- Читать "Трикуспидальная регургитация (ТР) - причины, механизмы развития"

Оглавление темы "Трикуспидальный стеноз.":
  1. Стеноз трикуспидального отверстия - причины, диагностика и лечение
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.