Симптомы трепетания предсердий и ее диагностика по ЭКГ
Экспериментально выделили три типа предсердной тахикардии — автоматическую, триггерную и re-entry. Смещение с возвращением в исходное положение кривой в ответ на чрезмерную стимуляцию, реакция пациента на аденозин и фиксирование монофазных потенциалов действия могут помочь заподозрить наличие одного из этих нарушений.
Однако в большинстве случаев клинически невозможно идентифицировать ни один из этих механизмов, т.к. клинические проявления и электрофизиологические критерии могут перекрывать друг друга, особенно если контур re-entry мал (например, микро-re-entry).
Например, адренергическая стимуляция может инициировать автоматическую и триггерную ПТ, а усиление стимуляции — триггерную ПТ и микро-re-entry. Поскольку это определяет путь картирования и аблации, а также тактику лечения, ПТ наиболее часто определяют как фокальные (зарождающиеся из малого участка предсердия с возбуждением предсердия из этой области) или макро-re-entry (относительно большой контур re-entry с использованием барьеров проведения для создания контура). Трепетание предсердий (ТП) является наиболее распространенным видом ПТ макро-re-entry.
Трепетание предсердий (ТП) рассматривают в качестве прототипа предсердного ритма макро-re-entry. Типичное ТП (тип 1) — это ритм re-entry в ПП, которое ограничивается спереди кольцом ТК, а сзади — пограничным гребнем и евстахиевым гребнем. ТП может циркулировать против часовой стрелки вокруг кольца ТК во фронтальной плоскости (типичное ТП) или по часовой стрелке (атипичное, или обратное, ТП).
Поскольку оба типа ТП задействуют один и тот же контур и ограничены одними и теми же анатомическими образованиями, их частота и морфология волны трепетания на ЭКГ постоянны и предсказуемы. Другие типы ТП включают предсердные макро-re-entry, вызванные рубцами после предыдущих операций на предсердиях, предыдущей аблацией, участками фиброза в предсердиях или другими анатомическими или функциональными барьерами проводимости в предсердиях. ТП берет начало в ЛП (например, циркулирующее вокруг кольца МК, вовлекающее области ранее выполненной аблации в связи с ФП или рубцы после процедур Maze).
Из-за того что барьеры, ограничивающие эти ТП, различны, ЭКГ этих атипичных ТП могут варьировать. Часто структура волн трепетания изменяется во время одного и того же эпизода, что свидетельствует о множественных контурах и/или нестабильных барьерах проводимости.
(А) Трепетание предсердий со скоростью 300 уд/мин с проведением импульсов к желудочкам в отношении 2:1.
В середине записи массаж каротидного синуса перевел отношение проведения в 4 : 1, и желудочковый ритм замедлился до 75 уд/мин.
(Б) Массаж каротидного синуса вызвал транзиторный период АВ-блокады, после чего стали отчетливо видны волны трепетания.
(В) Хинидин замедлил трепетание предсердий до 188 уд/мин. Блок вариабельный.
(Г) Широкие комплексы QRS конфигурации rSR1 в V, появляются после короткого цикла, за которым следует длинный цикл в средней части ЭКГ.
Это соответствует функциональной блокаде правой ножки пучка Гиса. Острия стрелок указывают на волны трепетания.
(Д) Комплексы QRS длятся 0,12 сек и идут с одинаковыми интервалами со скоростью 200 уд/мин.
Предсердная активность также регулярна, ее частота 300 уд/мин и не зависит от желудочковой активности (острия стрелок).
Таким образом, трепетание предсердий идет на фоне возможной желудочковой тахикардии (пример полной АВ-диссоциации).
(Е) Инъекция аденозина пациенту с НЖТ с частотой 150 уд/мин помогает обнаружить первоначальное трепетание предсердий и диагностировать НЖТ как трепетание предсердий с АВ-проводимостью 2:1;
волны трепетания «спрятаны» в Т-волнах. Мониторинговые отведения в (А). (Б), (В), (Д) и (Е).
а) ЭКГ при трепетании предсердий макро-re-entry. Частота сокращений предсердий во время типичного ТП обычно составляет 250-350 уд/мин, иногда она бывает ниже, если пациент получает ААП, которые могут снижать частоту до 200 уд/мин. В подобных случаях желудочек может проводить импульсы в отношении 1:1. Обычно частота сокращений предсердий при отсутствии лечения составляет 300 уд/мин, а ЧСЖ — половину предсердной частоты (150 уд/мин). Значительно более низкая ЧСЖ (без препаратов) свидетельствует об аномалии АВ-проводимости.
У детей, у пациентов с синдромом преждевременного возбуждения, иногда у пациентов с ги-пертиреоидизмом и у пациентов с быстрым проведением через АВ-узел ТП проводится к желудочкам в отношении 1 :1, что приводит к повышению ЧСЖ до 300 уд/мин.
При типичном ТП на ЭКГ появляются идентичные, регулярно повторяющиеся волны трепетания в виде зубьев пилы, а также признаки продолжительной электрической активности (отсутствие изоэлектрического интервала между волнами трепетания), которая часто лучше визуализируется в отведениях 11, III, aVF или V1. В некоторых случаях для визуализации волн трепетания можно добиться транзиторного замедления реакции желудочков путем массажа каротидного синуса или применением аденозина.
Волны трепетания при типичном ТП (тип 1) в этих отведениях инвертированы (отрицательные) из-за re-entry против часовой стрелки, но иногда они прямые (положительные), если re-entry идет по часовой стрелке. Если волны трепетания прямые, они часто имеют зазубрины. При условии постоянного АВ-проведения ритм желудочков будет регулярным, но, если проводимые импульсы варьируют (обычно в результате АВ-блокады Wenckebach), ритм желудочков будет нерегулярным. Нерегулярный ответ желудочков часто является результатом периодов Wenckebach.
Постоянное чередование коротких и длинных желудочковых интервалов может быть результатом скрытой проводимости. На АВ-проводимость также может влиять различная степень проникновения импульсов трепетания в АВ-соединение. Отношение волн трепетания к желудочковым комплексам наиболее часто представляет собой четное число (например, 2 :1, 4 :1).
Как было упомянуто ранее, из-за того что контуры при атипичном трепетании (не вовлекающие кавотри-куспидальный перешеек) могут различаться, признаки этих ПТ макро-re-entry на ЭКГ сильно отличаются друг от друга, при этом отсутствуют постоянная частота сокращений и контуры волн трепетания. Однако частота трепетания при этих тахикардиях обычна равна частоте типичного трепетания (250-350 уд/мин).
При трепетании предсердий против часовой стрелки волны трепетания отрицательные в отведениях II, III, aVL и V6 и прямые — в V1.
При трепетании предсердий по часовой стрелке волны трепетания прямые в отведениях I, III и aVF и часто зазубрены.
б) Клиника предсердной тахикардии макро-re-entry. ТП встречается реже, чем ФП. Оно может развиться в результате дилатации предсердий в связи с дефектами МПП, при легочной эмболии, стенозе МК или ТК либо регургитации, хронической недостаточности желудочков, но также оно может быть беспричинным (редко). ТП могут вызвать токсические и метаболические состояния, влияющие на сердце (ТТ, алкоголизм и перикардит). Иногда ТП может быть врожденным, появиться после операции в связи с ВПС и даже развиваться внутриутробно.
Когда трепетание предсердий (ТП) появляется после восстановительной операции по поводу ВПС, у большинства пациентов трепетание может быть как типичным, так и атипичным, вовлекающим область атриотомии, и часто развивается через несколько лет после операции. У детей продолжительные приступы ТП связаны с повышенной вероятностью ВС.
Трепетание предсердий (ТП) обычно реагирует на массаж каротидного синуса постепенным снижением ЧСЖ, но после прекращения массажа ЧСЖ возвращается к исходной. Физикальный осмотр может выявить быстрые волны трепетания в яремном венозном пульсе. Если отношение волн трепетания к проводимым комплексам QRS не изменяется, интенсивность первого сердечного тона также не меняется. Иногда можно прослушать тоны, вызванные сокращением предсердий.
Эта тахикардия идет через контур re-entry, образовавшийся в области атриотомии на латеральной стенке предсердия.
Аблация с целью продления рубца до кольца трехстворчатого клапана устранила эту тахикардию.
I, II, III, aVF, aVL, V1, V2, V3, V5, V6 — поверхностные отведения.
Трепетание предсердий с проведением 2:1. В середине. Проведение 2:1 меняется на проведение 3:2.
Внизу. С началом введения флекаинида частота предсердного трепетания снизилась с последующим проведением 1 :1.
- Читать "Лечение трепетания предсердий - предсердной тахикардии re-entry"
Оглавление темы "Аритмии сердца":- Что такое нормальный синусовый ритм?
- Классификация тахиаритмий и их краткая характеристика в таблице
- Симптомы синусовой тахикардии и ее диагностика по ЭКГ
- Лекарства для лечения синусовой тахикардии
- Преждевременные предсердные комплексы на ЭКГ и ее лечение
- Диагностика фибрилляции предсердий по ЭКГ
- Симптомы фибрилляции предсердий и ее клиника
- Лекарства для лечения фибрилляции предсердий
- Симптомы трепетания предсердий и ее диагностика по ЭКГ
- Лечение трепетания предсердий - предсердной тахикардии re-entry