Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА). Эпидемиология

Кардиология:

Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА). Эпидемиология

Распространенность хронических окклющий коронарных артерий (ХОКА) среди общей популяции больных с коронарным атеросклерозом остается неясной. Согласно многочисленным сообщениям в мировой научной литературе частота обнаружения хронических окклюзий коронарных артерий из всех пациентов, имеющих клиническую картину стенокардии и коронарную болезнь сердца, варьирует от 22% (Canadian Registry) до 50% (Seattle Angina Registry).

По данным известного исследования SYNTAX (где были включены все поступающие в клинику пациенты), хроническая окклюзия коронарной артерии отмечалась в 40% случаев, что очень близко к истинной картине распространения хронических окклющий коронарных артерий, поскольку учитывает пациентов, встречающихся в каждодневной клинической практике в интервенционной кардиологии.

В большом общенациональном регистре США ACC-NCDR (данные из 139 клиник) в период с 1998 по 2000 г. были включены для анализа 146 907 процедур ангиопластики, из которых хроническая окклющия коронарных артерий (ХОКА) составила 23%. Многие другие авторы в начале и середине 90-х годов также указывают частоту хронической окклющии коронарных артерий в пределах 30-35%, почти половина из которых (46%) была пригодна для реканализации (еще у трети имелись ангиографические признаки, не способствующие эндоваскулярной процедуре) в начале и середине 90-х годов.

Хроническая окклюзия коронарных артерий была обнаружена у около трети пациентов в известном рандомизированном исследовании BARI в середине 90-х годов (37% из 1729 пациентов, включенных в исследование ) и в современном регистре коронарной ангиопластики NHLBI в начале 2000-х годов (33% ХОКА из 857 пациентов). При этом разница в частоте обнаруженных хронических окклюзий коронарной артерии (ХОКА) в 5-летнем периоде времени была статистически недостоверной (р = 0,12). Тем не менее существенно большая частота ХОКА приводится в регистре известной кливлендской клиники в США: из 8004 коронарографированных пациентов в период 1999-2000 гг. ХОКА была обнаружена у 52% (!) пациентов.

При этом присутствие распространенных атеросклеротических поражений периферических артерий явилось строгим клиническим предиктором наличия ХОКА. Известно, что ХОКА наиболее часто отмечается в правой коронарной артерии, затем в огибающей артерии, и их частота растет с увеличением возраста пациента. По данным National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) Dynamic Registry, ХОКА ПКА отмечается в 18,2%, 21,3% и 22,8% у пациентов до 65, 65-80 и более 80 лет соответственно. Такая же тенденция наблюдается в передней межжелудочковой артерии: 13,8%, 19,1% и 21,5% в тех же возрастных интервалах. Суммарно ХОКА отмечалась примерно у трети обследованных пациентов.

Однако проблема заключается в том, что коронарографическое исследование является единственным методом (помимо мультиспиральной компьютерной томографии), позволяющим точно поставить диагноз окклюзии коронарных артерий. Исходя из этого приведенные выше значения могут быть корректированы в сторону увеличения. Так, например, по данным статистического отчета АСС/АНА (American College Cardiology/American Heart Association) по заболеваемости различными формами ИБС, ежегодно в среднем в США регистрируется до 1,2 млн новых случаев ОИМ, и можно предположить, что подавляющее большинство этих пациентов имеют хотя бы одну окклюзию коронарных артерий и большинство из них не подвергаются экстренной процедуре коронарной ангиопластики в остром периоде развития ОИМ, поскольку в прошлом году в США всего было выполнено 1,3 млн коронарных ангиопластик .

Этот тезис подтверждается и данными других авторов: так, De Wood M.A. и соавт. обнаружили окклюзию хотя бы одной коронарной артерии у 87% пациентов в первые 4 часа после начала ОИМ, правда, в дальнейшем частота обнаружения несколько снижалась, но через 24 часа после начала симптомов ОИМ окклюзия оставалась у 65% пациентов. В исследовании, включающем 259 пациентов, A. Betriu и соавт. анализировали состояние коронарного русла и миокарда левого желудочка через 1 мес. после перенесенного ОИМ.

Оказалось, что у 45% из них имелись окклюзионные поражения хотя бы одной коронарной артерии. Функция миокарда была хуже именно у этой группы пациентов (фракция изгнания 38±14%), по сравнению с необструктивными поражениями коронарных артерий (ФИ - 57±10%). Окклюзию одной или более коронарных артерий через 2 недели после ОИМ обнаружили у 53% пациентов Bertrand M.E. и соавт. Более того, многие из них после перенесенного ОИМ остаются без коронарной ангиопластики, продолжают принимать медикаментозную терапию и не подвергаются контрастному исследованию сосудов сердца в дальнейшем из-за отсутствия симптоматики ИБС.

Только 39% пациентов были подвергнуты коронарной ангиографии после перенесенного ОИМ в исследовании Taylor G.J. и соавт., контрольная коронарография была проведена у 64% пациентов в работе Turner J.D. и соавт., согласно De Wood и соавт. лишь 26,6% пациентов (322 из 1210) были коронарографированы через 24 часа после начала ОИМ. В дополнение к вышеперечисленным аргументам хотелось бы выделить еще один факт: если по каким-то причинам экстренная ангиопластика недоступна и тромболизис в острой стадии ОИМ оказался «эффективным» (что оценивается в первую очередь по данным ЭКГ и регрессии симптомов стенокардии), то, согласно результатам исследования APRICOT, от 25 до 30% пациентов (по данным контрольной коронарографии) через 3-6 мес. после ОИМ имеют окклюзию хотя бы одной коронарной артерии, несмотря на интенсивную антикоагулянтную и антиагрегантную терапию. Таким образом, в реальной жизни частота «латентных» (некоронарографированных) случаев ХОКА намного может превышать данные научных исследований.

Это предположение косвенно подтверждается результатами исследования V. Fuster и соавт., которые при контрольной коронарографической серии обнаружили, что через 1 год и более после перенесенного ИМ окклюзированными остаются одна или более коронарных артерий у 79% пациентов. Авторы известного рандомизированного исследования SAVE (Survival And Ventricular Enlargement Study, n = 2231 пациент) установили, что остающаяся (нелеченная) окклюзия коронарной артерии после консервативного (или эндоваскулярного) лечения ОИМ почти в 1,5 раза увеличивает риск летальных исходов через 4 года после перенесенного ОИМ (ОР = 1,47).

Таким образом, лечение ХОКА является одной из самых значимых проблем интервенционной кардиологии; с одной стороны, из-за их достаточно широкой распространенности, а с другой стороны, наличие «нелеченной» ХОКА после проведенной коронарной ангиопластики при множественных поражениях коронарного русла ухудшает отдаленный прогноз. Этот вывод был подтвержден еще и на заре развития методики коронарной ангиопластики.

В опубликованной 20 лет назад работе A. Betriu и соавт. констатировали, что остающаяся после перенесенного ОИМ окклюзия коронарной артерии является предиктором как снижения фракции изгнания ниже нормы, так и увеличения количества несокращающихся (акинетических) сегментов ЛЖ. В более поздних исследованиях этот тезис получил дальнейшее подтверждение: так, по данным van der Schaaf, анализировавшего результаты эндоваскулярного лечения ОИМ у 1437 пациентов, если годичная летальность после коронарной ангиопластики одинакова в случае однососудистых и множественных поражений без наличия ХОКА (8% в обеих группах), то в случае сочетания множественных поражений с ХОКА летальность увеличивается в 4,4 раза (35%), при этом наличие ХОКА являлось строгим независимым риск-фактором одногодичной летальности после лечения (ОР = 3,8; 95% ДИ от 2,5 до 5,8).

Анализ довольно крупной базы данных (New York State Database), включающей 21,945 пациентов с процедурой стентирования, показывает, что 68,9% пациентов с многососудистыми поражениями получают в итоге коронарной ангиопластики и стентирования неполную реваскуляризацию миокарда и 30,1% из них имеют одну или более ХОКА. Отдаленная летальность (2 года и более) является наивысшей именно в подгруппе с ХОКА с «нелеченной» окклюзией одной или более магистральных коронарных артерий (ОР = 1,36; 95% ДИ 1,12-1,66).

Если посмотреть диаграмму выживаемости, полученной в результате обработки данных указанной базы, получается, что у пациентов с наличием одной или более ХОКА наихудший прогноз по сравнению с другими группами пациентов, имеющих поражения коронарного русла без наличия ХОКА.

- Читать "Влияние хронической окклюзии коронарных артерий (ХОКА) на течение ИБС, инфаркта миокарда"

Оглавление темы "Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА)":