Диссеминированный туберкулез легких возникает при распространении процесса из первичных очагов туберкулеза во ВГЛУ, в легких или других органах. Распространение его идет гематогенным, лмфогенным, лимфогематоген-ным или бронхогенным путями. Наличие первичных очагов туберкулеза — предпосылка для возникновения бактериемии и диссеминации процесса.

Диссеминированные процессы в легких могут возникать в различном возрасте и характеризуются распространенным характером, чаще двусторонним, симметричным поражением легочной ткани, распространением процесса в кранио-каудальном направлении, однотипностью поражения и вовлечением в патологический процесс плевры. При них возникают внелегочные туберкулезные очаги вследствие генерализации процесса.

Склонность к генерализации сближает его по генезу с первичным туберкулезом. Поэтому в классификации туберкулеза он и занимает промежуточное место между первичными и вторичными формами туберкулеза органов дыхания. Циркуляция МБТ в кровяном русле является важным условием для возникновения и развития диссеминированных форм туберкулеза.

Длительное время среди клиницистов господствовало мнение, что гематогенный путь распространения МБТ всегда приводит к развитию тяжелых, преимущественно милиарных, форм туберкулеза. Но в начале XX в. были изучены и описаны подострые и хронические формы диссеминированного туберкулеза. Установлено, что милиарный туберкулез имеет гематогенный генез, но не всякий гематогенный туберкулез является милиарным.

Большое число исследований, посвященных вопросам микобактериемии при туберкулезе, появилось после опубликования Левенштейном в 1929 г. метода выделения МБТ из крови путем посева на специальную питательную среду. В этот период было установлено, что в возникновении гематогенной диссеминации туберкулезного процесса большая роль принадлежит аллергической реакции организма.

Гематогенный туберкулез является своеобразным проявлением гиперергической реакции организма, сопровождающейся аллергическими изменениями сосудов. В доантибактериальную эру он возникал и развивался преимущественно в детском возрасте, в период незаконченного первичного процесса.

Морфологически установлено, что при диссеминированном туберкулезе туберкулезные бугорки формируются по ходу капилляров легкого. Следствием этого является равномерное обсеменение всех отделов легких.

Для возникновения диссеминированных форм туберкулеза, кроме бактериемии, необходимо также снижение реактивности организма. Последняя связана со снижением резистентности организма, со снижением иммунного ответа, с нарушением обмена веществ, с авитаминозами, что ведет к повышению чувствительности органов и тканей к МБТ и продуктам их жизнедеятельности. Гиперсенсибилизации и развитию диссеминированного туберкулеза легких способствует экзогенная суперинфекция, имеющая место при длительном контакте с бактериовыделителями.

Исследованиями отечественных фтизиатров установлено, что при обострении недостаточно заживших или обострившихся туберкулезных очагов в легких, в ЛУ, костях, почках или в других органах развиваются лимфангит, лимфоидная инфильтрация и лимфостаз. При этом поражается адвентиция расположенных вблизи кровеносного сосуда мелких ветвей легочной вены или артерии. По мере прогрессирования процесса это способствует бактериемии, которая имеет продолжительность от нескольких часов до нескольких дней.

Различные пути распространения инфекции, различная степень чувствительности к возбудителю и различная реактивность организма обусловливают многообразие клинических и рентгенологических проявлений диссеминированных форм туберкулеза легких: острый туберкулезный сепсис, милиарный туберкулез, подострый диссеминированный туберкулез легких и хронический диссеминированный туберкулез легких.

Острое течение диссеминированного туберкулеза в последние годы участилось. При гематогенном распространении оно характеризуется милиарными высыпаниями в легких. Из-за тяжести течения милиарный туберкулез легких выделен в классификации в отдельную нозологическую форму туберкулеза. Другой разновидностью острого течения диссеминированного туберкулеза является острый туберкулезный сепсис.

Острый туберкулезный сепсис встречается редко и отождествляется с тифобациллезом Ландузи. Этим названием подчеркивается клиническое сходство с брюшным тифом. При нем имеется наличие бактериемии без специфических защитных реакций в органах и тканях. Значительно реже острый туберкулезный сепсис возникает в результате генерализации первичной туберкулезной инфекции. Частой причиной его развития является обострение старых, латентных туберкулезных очагов.
В любом случае при его развитии имеет место массивная инвазия МБТ в кровоток.

Острый туберкулезный сепсис развивается у лиц со сниженной иммунобиологической реактивностью организма, к которой ведут тяжелые психические расстройства, алиментарная дистрофия, заболевания системы крови, а также длительная гормональная терапия.

Подострый диссеминированный туберкулез легких характеризуется значительной выраженностью экссудативно-альтернативного компонента воспаления на антигенное раздражение МБТ. При нем редко поражаются туберкулезом другие органы. Заболевание, как правило, начинается под видом острой инфекционной патологии. Оно чаще протекает в виде ОРЗ, гриппа, затянувшегося бронхита, острой пневмонии.

Заболевание может протекать с выраженными диспептическими расстройствами, что в ряде случаев затрудняет раннюю диагностику туберкулеза. Для подострого течения диссеминированного туберкулеза характерными признаками являются легочные кровохарканья, поражение гортани, проявляющееся осиплостью голоса, а также вовлечение в специфический процесс плевры, сопровождающийся появлением выпота в плевральную полость.

При подострой форме диссеминированного туберкулеза легких морфологически сильно выражен экссудативно-некротический тип тканевой реакции, что нередко приводит к развитию лобулярной казеозной пневмонии. Морфологически это проявляется множественными очагами в верхних и средних отделах легких. Часть очагов, сливаясь между собой, подвергается казеозному некрозу с образованием на его месте «штампованных» каверн.

Они могут быть множественными и располагаются симпатично, что придает легким сотовидное строение. В происхождении таких каверн известную роль играют повреждение кровеносных сосудов, их тромбоз и облитерация.

С образованием каверн открываются пути для интраканаликулярного (бронхогенного) распространения МБТ. Этому способствует развитие специфического туберкулезного эндо- и панбронхита, а также мелких бронхоэктазов.

Патоморфологическая картина подострого диссеминированного туберкулеза легких дополняется образованием выраженных плевральных наложений, чаще в верхних и кортикальных отделах, а иногда и по всей поверхности легких, в междолевых и парамедиастинальных пространствах.

Клинически подострый диссеминированный туберкулез протекает на фоне выраженного интоксикационного синдрома, сопровождающегося астено-вегетативными нарушениями (потливость, тахикардия, слабость, анорексия) и повышенной температурой тела неправильного или гектического характера. Больных беспокоит одышка, связанная с выраженными воспалительными изменениями в интерстициальной ткани легкого.

Подострый диссеминированный туберкулез занимает промежуточное положение между острыми и хроническими формами диссеминированного туберкулеза легких. С хроническим диссеминированным туберкулезом легких его сближают преимущественно легочная локализация патологического процесса и затяжное течение, а с острым милиарным туберкулезом — острое начало заболевания.

Начало развития подострого диссеминированного туберкулеза легких бывает разнообразным. У одних он начинается как острое инфекционное заболевание, а у других — как очаговая пневмония или затянувшийся бронхит. Иногда первыми проявлениями его становятся желудочно-кишечные расстройства. Очень часто рентгенологическое исследование легких, к которому прибегают при длительно сохраняющемся кашле с мокротой, способствует установлению истины.

У некоторых больных заболевание начинается с кровохарканья или легочного кровотечения. Бессимптомное начало встречается редко. При этом заболевание обнаруживается, как правило, при проверочных рентгенологических обследованиях. Заболевание может начинаться проявлением экссудативного плеврита, выраженного фарингита или туберкулеза гортани.

Больных подострым диссеминированным туберкулезом обычно беспокоит кашель с выделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты, в которой обнаруживают МБТ и ЭВ. Состояние больных постоянно ухудшается, нарастает общая слабость, потливость, повышается температура тела.

Поскольку диссеминированный туберкулез имеет сходство с первичными формами туберкулеза, он может проявляться также и параспецифическими реакциями: узловатая эритема, фликтелулезный кератоконъюнктивит, боли в суставах.

Перкуторно над легкими в верхних отделах у больных могут определяться укорочение легочного звука с тимпаническим оттенком, аускультативно — жесткое ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом и влажные мелкопузырчатые хрипы (при наличии деструкции в легких).

При динамическом наблюдении за туберкулиновой чувствительностью у больных подострым диссеминированным туберкулезом легких выявляется нарастание ее по результатам оценки пробы Манту с 2 ТЕ.

В анализах крови определяются умеренный лейкоцитоз, лимфоцитопения, моноцитоз, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, ускоренное СОЭ. АР характеризуются высокой частотой неполноценных реакций — PC, РП, РТН, РАН.

При проведении бронхоскопии у больных, особенно при наличии деструкции легочной ткани, выявляются признаки, характерные для туберкулезного эндобронхита — локальное воспаление в устьях сегментарных бронхов, изъязвления слизистой оболочки отводящих бронхов при наличии каверны в легких.

Рентгенологически в легочной ткани, большей частью в верхних ее отделах, определяются очаговые изменения. Очаговые тени малоинтенсивные, с нечеткими контурами, полиморфные по величине, местами сливного характера, симметрично расположенные в обоих легких. В легких могут определяться тонкостенные «штампованные» каверны круглой формы. Очаговые изменения в легких расположены периваскулярно, в виде цепочки, симметрично с обеих сторон.

Хронический диссеминированный туберкулез легких патогенетически чаще всего является исходом острого или подострого процессов, протекающих волнообразно. При этом в легочной ткани повторно образуются очаговые или инфильтративные гранулематозные изменения, иногда через значительные временные интервалы.

Патологоанатомической основой хронического диссеминированного туберкулеза являются туберкулезные очаги, симметрично расположенные преимущественно в верхних отделах легких. От очаговых изменений при подостром диссеминированном туберкулезе они отличаются полиморфизмом как по величине, так и по интенсивности. Они располагаются в интерстициальной ткани легкого. Межальвеолярные промежутки при этом утолщаются. Туберкулезные гранулемы подвергаются склеротической трансформации, что ведет к развитию мелкосетчатого фиброза в легочной ткани.

Последний способствует появлению викарной эмфиземы диффузного характера с уменьшением емкости капиллярного русла, что ведет к повышению давления в малом круге кровообращения. Сочетание сетчатого фиброза, эмфиземы и деформация бронхов способствуют реконструкции легочной ткани и развитию «cor pulmonale».

Клинически хронический диссеминированный туберкулез проявляется интоксикационным и торакальным синдромами. Больные жалуются на слабость, общее недомогание, раздражительность, плохой сон, анорексию, сердцебиение, одышку, на кашель с отделением мокроты, на повышение температуры тела.

Для хронического диссеминированного туберкулеза характерно волнообразное течение заболевания. При этом в период вспышки вокруг очагов возникает перифокальное воспаление, появляются новые очаги, образуются инфильтраты, склонные к распаду. Частое прогрессирование хронического диссеминированного туберкулеза ведет к развитию двустороннего фиброзно-кавернозного или цирротического туберкулеза легких.

Вспышка хронического диссеминированного туберкулеза может протекать в виде гриппа, экссудативного плеврита, ОРЗ. При этом аускультативно над легкими выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание и влажные хрипы. Перкуторно над легкими определяется укорочение легочного звука в верхних отделах с тимпанитом в нижних отделах. Пульс учащен, над легочной артерией — акцент второго тона.

В анализах периферической крови выявлются ускоренная СОЭ, лимфоцитопения, моноцитоз. В мокроте у больных определяются МВТ и ЭВ. При бронхоскопии у них может диагностироваться туберкулезный эндобронхит.

- Рекомендуем вам также статью "Милиарный туберкулез легких - клиника, диагностика"

1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ)
2. Диссеминированный туберкулез легких
3. Милиарный туберкулез легких
4. Очаговый туберкулез легких
5. Инфильтративный туберкулез легких
6. Казеозная пневмония
7. Туберкулема легкого - клиника, диагностика
8. Кавернозный туберкулез легких
9. Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого
10. Цирротический туберкулез легкого