а) Пример фотодерматита. 50-летняя женщина обратилась к врачу с жалобой на сильно зудящие высыпания, внезапно возникшие у нее на дорсальной поверхности обеих рук. Пациентка не принимала никаких новых лекарственных препаратов и не подвергалась воздействию каких-либо новых химических веществ. При опросе дерматолог на Позняках выяснил, что последнее время она часто и подолгу «бывала на солнце». Очаги расположены на открытых воздействию солнца участках тела и не затронули область, защищенную ремешком от часов. На основании клинических данных был установлен диагноз полиморфного фотодерматита и назначено лечение системными антигистаминными препаратами и местными стероидами. Больной рекомендовано свести к минимуму пребывание на солнце.

б) Эпидемиология фотодерматита:
- Полиморфный фотодерматит отмечается у 10% населения, преимущественно у женщин. Распространенность заболевания, спонтанно развивающегося в любом возрасте, повышена в северных широтах.
- Распространенность индуцированной лекарственной фоточувствительности в Соедненных Штатах неизвестна. Фототоксические реакции встречаются гораздо чаще, чем фотоаллергические.

в) Этиология и патофизиология фотодерматита:

• Существует три основных формы фотодерматита:
о Полиморфный фотодерматит.
о Фототоксический дерматит.
о Фотоаллергический дерматит.

• Полиморфный фотодерматит является идиопатической реакцией гиперчувствительности замедленного типа на световое излучение УФА и в меньшей степени - УФБ. Полиморфный фотодерматит - самая распространенная форма отодерматита в клинической практике. Такая реакция спонтанно разрешается со временем и при отсутствии светового воздействия, но иногда длиться столько, сколько продолжается солнечное облучение.
о Полиморфный фотодерматит возникает обычно в возрасте до 30 лет и чаще встречается у женщин.
о Высыпания развиваются в течение нескольких часов и дней после воздействия солнечного света и длятся от нескольких дней до недели.
о При полиморфном фотодерматите наблюдается широкий спектр степени фоточувствительности. Лица с повышенной чувствительностью могут выносить лишь минутное воздействие, в то время как в значительной части случаев отмечается низкая чувствительность, и требуется длительное воздействие солнечного света, прежде чем разовьется реакция.
о Полиморфный фотодерматит - рецидивирующее состояние, которое у большинства пациентов пер-систирует в течение многих лет.

• Фототоксические реакции представляют собой самый распространенный фотодерматит, вызванный лекарственными препаратами. Такие реакции развиваются при поглощении ультрафиолетовых лучей причинным медикаментом, который высвобождая энергию, повреждает клеточные мембраны или, как в случае псоралена -ДНК.
о К лекарственным средствам, чаще всего вызывающим фототоксические реакции, относятся НПВС, хинолоны, тетрациклины, амиодарон и фенотиазины.
о У большинства таких препаратов имеется хотя бы одна резонирующая двойная связь или ароматическое кольцо, которые могут поглощать энергию излучения. Большинство препаратов активируется при длинах волн в диапазоне УФА (320-440 нм), однако некоторые вещества имеют пик абсорбции в диапазоне УФБ или видимого света.
о Фитофотодерматит является фототоксической реакцией на псоралены, которые входят в состав растений, в том числе лайма, сельдерея, инжира и некоторых лекарственных веществ. Они могут вызвать сильное воспаление и пузыри в области контакта псоралена с кожей. За воспалением часто следует гиперпигментация.

• Фотоаллергический дерматит представляет собой реакцию, опосредованную лимфоцитами. Фотоактивация лекарственного средства или другого вещества приводит к образованию метаболита, который связывается с белками кожи, образуя полный антиген. Клетки Лангерганса презентируют антиген лимфоцитам, вызывая воспалительный ответ и снонгиоз (экзему). Для высыпаний характерна распространенная экзема на участках тела, открытых воздействию солнца, таких как лицо, верхняя часть груди, руки и тыльная поверхность кистей.
о Большинство фотоаллергических реакций вызвано такими местными веществами, как антибиотики и галогенизированиые фенолы, которые обычно добавляются к мылам и ароматизаторам. Системные фотоаллергены, например, фенотиазины, хлорпромазин, сульфамиды и НПВС могут вызывать фотоаллергические реакции, хотя большинство реакций фотосенсибилизации являются фототоксичными.

г) Клиника фотодерматита:

• Несмотря на то, что проявления полиморфного фотодерматита варьируют у разных людей, эпизоды заболевания у каждого конкретного пациента имеют схожую клиническую картину. Чаще всего наблюдаются зудящие эритематозные папулы, иногда С везикулами. Очаги могут сливаться между собой с образованием бляшек. Высыпания обычно локализуются на V-образном участке шеи, руках и голенях. Лицо, подверженное воздействию солнца как летом, так и зимой, как правило, не поражается. Высыпания чаще всего появляются весной или летом в период первого в году интенсивного ультрафиолетового излучения. Сыпь обычно развивается в течение 1-4 дней после инсоляции.

• Фототоксические реакции появляются в течение 2-6 часов после воздействия солнечного излучения. Высыпания обычно выглядят как чрезмерно интенсивный загар, при этом в легких случаях наблюдается незначительная эритема, а в тяжелых - везикулы или пузыри.
о Реакции фитофотодерматита ассимегричпы и ограничены областью контакта растительного псоралена с кожей. Сопутствующая гиперпигментация- хороший ключ к пониманию фитофотодерматической реакции. Следует расспросить пациента о возможном контакте с лаймом, сельдереем или инжиром. Особенно частой причиной такой реакции является выжимание сока лайма при приготовлении напитка.
о Реакции фототоксичности по типу фотоонихолиза (вызванное инсоляцией отделение ногтевой пластики от ногтевого ложа) наблюдались при приеме тетрациклина, псоралена, хлорамфеникола, фтор-хинолонов, пероральных контрацептивов, хинина и меркаптопурина. Фотоонихолиз может быть единственным проявлением фототоксичности у лиц с сильно пигментированной кожей.

• Для фотоаллергических высыпаний характерна распространенная экзема на участках инсоляции, таких как лицо, верхняя часть груди, руки и тыльная поверхность кистей. Эти высыпания напоминают аллергический контактный дерматит, но их отличает расположение исключительно на открытых действию солнца участках кожи.

д) Типичное расположение. Реакции любой формы фотодерматита развиваются па открытых воздействию солнца участках кожи.

е) Анализы при фотодерматите. Диагноз в большинстве случаев фотодерматита устанавливается на основании анамнеза. При полиморфном фотодерматите в биоптате выявляется обширный спонгиоз и отек дермы с глубоким лимфогистиоцитарным инфильтратом. При острых фототоксических реакциях наблюдаются некротические кератиноциты. Для диагностики фотоаллергического дерматоза применяются аппликационные фотопробы.

ж) Дифференциальная диагностика фотодерматита:
- Системная красная волчанка - высыпания красной волчанки может спровоцировать солнечное облучение. Тест па антинуклеарные антитела в сыворотке обычно положительный (см. главу 72 «Красная волчанка системная и кожная»).
- Реакции поздней кожной порфирии также могут провоцироваться солнечным излучением. Заболевание проявляется везикулами или пузырями на открытых действию солнца участках кожи, таких как тыльная поверхность кистей. Эритема вокруг пузырей обычно отсутствует, анализ мочи положительный на порфирины.
- Дерматомиозит может вызвать появление эритематозных или фиолетовых высыпаний на участках инсоляции. Если такие кожные высыпания предшествуют мышечной слабости, их можно принять за реакцию фоточувствительности, например, полиморфный фотодерматит или фототоксическую лекарственную реакцию. Поэтому при лечении и последующем наблюдении пациентов с подозрением на полиморфный фотодерматит или другую форму фоточувствительности важно выяснить, ощущает ли больной мышечную слабость, а также обследовать его с целью выявления других признаков дерматомиозита на кистях или провести лабораторные тесты для определения концентрации мышечных ферментов.
- Контактный дерматит очень напоминает аллергический фотодерматит, но при этом высыпания не ограничены участками инсоляции.

з) Лечение фотодерматита:
• Лечение полиморфного фотодерматита направлено в первую очередь на его профилактику. Пациенты с легкой формой заболевания, согласно программе профилактики, должны избегать воздействия солнца, носить одежду и шляпы, не пропускающую солнечные лучи, и применять солнцезащитные препараты широкого спектра действия с фактором защиты от солнца, равным 50 или выше.
• Пациенты с тяжелой формой полиморфного фото дерматита могут весной пройти курс десенсибилизации с применением фототерапии, а затем в качестве поддерживающей терапии находиться па солнце без защиты в течение одного часа в неделю. Защиту обеспечивает курс терапии псораленом и УФА-облучением (ПУВА) или курс узкополосного УФБ-излучепия три раза в наделю в течение четырех недель. Эти методы лечения могут вызвать появление ТИПИЧНЫХ высыпаний или эритемы. Но других значительных побочных действий у них не отмечено.
• Острые эпизоды фотодерматита хорошо реагируют на местные и/или системные кортикостероиды. Местные стероиды обеспечивают симптоматическое облегчение и уменьшают воспаление. В случаях более тяжелых реакций применяется курс лечения, заключающийся в приеме предпизона в дозе 30 г ежедневно в течение 5-7 дней.
• Пациенты с острым лекарственным фотодерматитом должны избегать пребывания на солнце еще длительное время после прекращения приема лекарственного препарата. Можно применять местные и системные стероиды, особенно при фотоаллергических реакциях, однако их эффективность не доказана.

е) Консультирование при фотодерматите:
• Пациенты с любым типом фотодерматита должны применять сильные солнцезащитные препараты широкого спектра действия и ежедневно носить защит ную одежду (шляпы и рубашки, закрывающие руки и V-образный участок декольте). Водоустойчивый солнцезащитный препарат наносится па открытые участки кожи перед пребыванием па солнце. Если предполагается длительная инсоляция, солнцезащитные препараты необходимо повторно наносить каждые два часа. В некоторых, наиболее эффективных солнцезащитных препаратах, содержится авобензон (Парсол 1179), мексорил и/или двуокись титана или окись цинка для блокады УФА и УФБ.
• Если у пациентов развивается аллергия на солнцезащитный крем, им рекомендуется сменить его на другой препарат, в состав которого входят другие ингредиенты.
• Пациентам настоятельно рекомендуется по возможности избегать пребывания на солнце в середине дня.
• Необходимо разъяснить пациентам, что фототоксические реакции могут вызвать гиперпигментацию, для разрешения которой потребуются недели и даже месяцы, и нет гарантии, что она полностью разрешится.
• Пациентам следует избегать трения или расчесов кожи, которые могут привести к утолщению кожного покрова и хронической лихенификации. Для лечения зуда и профилактики лихенификации рекомендуется применять местные препараты.

ж) Наблюдение при фотодерматите. Наблюдение необходимо, если фоточувствительность персистирует.

з) Список литературы:
1. Morison WL, Stern RS. Polymorphous light eruption: A common reaction uncommonly recognized. Acta Derm Venereal 1982;62:237-240.
2. Hasan T, Ranki A, Jansen CT, Karvonen J. Disease associations in polymorphous light eruption: A longterm follow-up study of 94 patients. Arch Dermatol. 1998;134:1081-1085.
3. Stern RS, Shear NH. Cutaneous reactions to drugs and biological modifiers. In:Arndt KA, LeBoit PE, Robinson JK.Wintroub BU eds. Cutaneous Medicine and Surgery.VcA. 1. Philadelphia:W.B. Saunders, 1996:412.
4. Gonzalez, E, Gonzalez, S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses, and sunscreens. / Am Acad Dermatol. 1996;35:871.
5. Bilsland D, George SA, Gibbs NK, Aitchison T, Johnson HE, Ferguson J. A comparison of narrow band phototherapy (TL-01) and photochemotherapy (PUVA) in the management of polymorphic light eruption. Br J Dermatol. 1993; 129:708-712.
6. Patel DC, Bellaney GJ, Seed PT, McGregor JM, Hawk JLM. Efficacy of short-course oral prednisolone in polymorphic light eruption: A randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2000;143: 828-831.
7. Morison WL. Photosensitivity. N Engl / Med. 2004;350: 1111-1117.

- Читать "Буллезный эпидермолиз (БЭ) - определение, классификация"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.06.2019

1. Коллоидный плод - диагностика, лечение
2. Синдром Арлекина - диагностика, лечение
3. Вульгарный ихтиоз - диагностика, лечение
4. Х-сцепленный ихтиоз - диагностика, лечение
5. Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия - диагностика, лечение
6. Ламеллярный ихтиоз - диагностика, лечение
7. Волосяной лишай - диагностика, лечение
8. Красный волосяной лишай - диагностика, лечение
9. Болезнь Дарье - диагностика, лечение
10. Буллезный эпидермолиз (БЭ) - определение, классификация