Проблема внутрибольничных инфекций актуальна для здравоохранения всего мира в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, а также значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими.

Внутрибольничные инфекции — сложное собирательное понятие, включающее различные группы инфекционной патологии, объединяемые по месту инфицирования, происходящего в лечебно-профилактических учреждениях.

По определению Европейского регионального бюро ВОЗ (1979), «внутрибольничная инфекция (син.: больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) — любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его нахождения в больнице или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, независимо от того, проявились симптомы заболевания в стационаре или вне его».

Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, ВБИ развиваются у 5-20% госпитализированных больных.

В США ежегодно регистрируют до 2 млн случаев ВБИ (R. Dixon, 1978), в ФРГ — 500-700 тыс. (F. Daschner, 1980), в Венгрии — 100 тыс. (Д. Лошонци, 1978), что составляет примерно около 1 % населения этих стран. Летальность различных нозологических форм ВБИ достигает 35-60%, а в случае генерализации инфекции — уровня доантибиотической эры.

По оценке американских авторов, у 1% больных ВБИ были основной причиной смерти и у 3% умерших они серьезно осложняли течение основного заболевания. Это связано с тем, что удельный вес генерализованных форм ВБИ достаточно велик: внутрибольничная бактериемия ежегодно развивалась примерно у 200 тыс. больных в госпиталях США (у 5 на 1000 госпитализированных), а летальность составляла 37%.

В последние годы в результате проспективных исследований, проведенных по единой методике в 14 экономически развитых странах, было установлено, что в среднем у 8,7% больных в момент обследования были выявлены признаки ВБИ. При этом наблюдались значительные колебания показателей заболеваемости (от 3 до 20,7%) в стационарах различного профиля.

Ежегодный экономический ущерб, причиняемый ВБИ, составляет в США 4-10 млрд долларов, в Великобритании — 1 млрд фунтов стерлингов, в Венгрии — 100-180 млн форинтов, в Болгарии — 5-7 млн левов, в Германии — 800 тыс. марок.

Все большее беспокойство эта проблема вызывает в России. Ежегодно, по далеко не полным данным, в РФ регистрируется 30-40 тыс. случаев ВБИ. Явно заниженные данные официальной статистики позволяют предполагать, что реальные показатели заболеваемости ВБИ в России в 5-15 раз выше регистрируемых случаев. Минимальный экономический ущерб, наносимый ВБИ ежегодно, составляет от 5 до 15 млрд рублей.

Этиологическая структура ВБИ представлена широким спектром условно-патогенных бактерий, вирусов, грибов, простейших, вызывающих инфекционный процесс на фоне иммунодефицитного состояния макроорганизма, обусловленного основной патологией. Одной из важных характерных особенностей госпитальных штаммов возбудителей ВБИ является множественная лекарственная резистентность, высокая устойчивость к факторам внешней среды — высушиванию, действию ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих препаратов. При заниженных концентрациях дезинфектантов госпитальные штаммы возбудителей могут не только сохраняться, но и размножаться в них.

В структуре возбудителей ВБИ наиболее значимая роль принадлежит стафилококкам, грамотрицательным условно-патогенным бактериям и вирусам. С этими группами возбудителей связана основная масса внутрибольничных инфекций.

Долевое участие различных микроорганизмов определяется рядом факторов: локализацией и характером патологического процесса, профилем стационара, характером и уровнем лабораторного обследования и др.

Как и при большинстве болезней, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, при ВБИ определяется широкий круг источников возбудителей инфекции с различной формой манифестации инфекционного процесса: от бессимптомного носительства и легких стертых форм, представляющих трудности для диагностики, до тяжелых клинических форм, включая септикопиемию.

При инфекциях, вызываемых грамогрицательными микроорганизмами, большое значение принадлежит больным с манифестными и вяло протекающими формами болезни. В стационарах хирургического профиля, особенно в гнойных отделениях, основными источниками возбудителей инфекции являются больные с гнойно-воспалительными поражениями кожи, подкожной клетчатки и внутренних органов. В родо-вспомогательных учреждениях немаловажная роль принадлежит медицинскому персоналу с вяло протекающей отоларингологической и почечной патологией (пиелонефриты), реже — с другой патологией (кишечными инфекциями, воспалительными поражениями кожи).

С поступлением в стационары инфицированных пациентов связаны заносы и дальнейшее распространение «классических» инфекций, возбудители которых — безусловно-патогенные микроорганизмы (грипп и респираторные вирусные инфекции; дифтерия, краснуха, корь и др.). В ряде случаев источниками этой группы ВБИ могут являться медицинский персонал, лица, привлекаемые к уходу за пациентами (матери, другие родственники), и посетители. Медицинский персонал часто является носителем золотистого стафилококка, возбудителей ряда кишечных инфекций, у части сотрудников отмечаются хронические заболевания мочеполового тракта, дыхательной системы и т.д. Периодически нарушая гигиенические требования, медицинские работники могут создавать весьма сложные эпидемиологические ситуации. Уровень культуры медицинского персонала при этом имеет исключительно большое значение, особенно при инфекциях, возбудители которых распространяются за счет факторов бытовой передачи.

Лица, привлекаемые к уходу за больными, могут быть поставлены на третье место по значимости, как источники возбудителей ВБИ, после больных и медицинского персонала.

В большинстве случаев заразное начало проникает в организм пациентов извне; развивается инфекционный процесс, имеющий свою специфику при заболеваниях, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами. Долевое участие эндогенно возникших инфекций ничтожно мало.

Для подавляющего большинства ВБИ характерна отличительная особенность — возникновение и развитие инфекционных процессов, как правило, на фоне имеющейся соматической патологии. Риск заболеваемости ВБИ во многом определяется состоянием факторов специфической и неспецифической резистентности, ослабление или отсутствие которых характерно для детей первых месяцев и лет жизни, лиц пожилого и старческого возраста, а также страдающих хроническими заболеваниями, которые составляют в структуре заболевших основную часть.

Полиэтиологичность внутрибольничных инфекций предопределяет функционирование многообразных путей и факторов передачи, имеющих свою специфику в стационарах различного профиля. Каноны классической эпидемиологии недостаточны для характеристики всей полноты механизмов и путей передачи возбудителей инфекций в условиях ЛПУ. Общепринятое выделение 4 типов механизма передачи не исчерпывает всех возможностей заражения ВБИ.

Из естественных горизонтальных механизмов передачи в больничных условиях наиболее интенсивно реализуется аспирационный (воздушно-капельный, аэрозольный). Этот механизм обусловливает возможность возникновения спорадических заболеваний и вспышек инфекций дыхательных путей. Возбудителями их являются вирусы гриппа, ветряной оспы, краснухи, кори, паротита; бактерии (стафилококки, стрептококки, гемофильные (типа В) бактерии, микоплазмы), простейшие (пневмоцисты). Они могут наблюдаться во всех типах стационаров, но наиболее часто возникают в детских отделениях.

Возрастает реальная опасность инфицирования легионеллами в связи с оснащением стационаров кондиционерами, душевыми установками при отсутствии надлежащего контроля их эксплуатации.

Фекально-оральный механизм передачи может реализоваться в стационарах для детей и взрослых и приводить к возникновению внутрибольничных кишечных инфекций вирусной и бактериальной природы. Факторы передачи, как и объекты внешней среды, загрязненные возбудителями кишечных инфекций, весьма многообразны. Нарушения технологических процессов на пищеблоке, неправильное хранение и обработка готовой и сырой продукции, низкая санитарная культура работников пищеблока, среди которых могут оказаться носители, обусловливают возможность возникновения вспышек сальмонеллезов, шигеллезов, кампилобактериоза и др. кишечных инфекций, вызываемых условно-патогенными агентами. Вспышки носят эксплозивный характер с вовлечением в эпидемический процесс пациентов, объединенных общим меню. Заболевания моноэтиологичны, протекают по типу пищевой токсикоинфекции, особенно тяжело у детей раннего возраста.

Бытовой передаче принадлежит главенствующее значение при инфекциях, обусловленных грамотрицательными бактериями. При этом нужно учитывать возможность интенсивного размножения и накопления этих микроорганизмов во влажной среде, в жидких лекарственных формах (физиологический раствор, альбуцид и др.), в сцеженном грудном молоке, на влажных щетках для мытья рук персонала, влажной ветоши. Микроорганизмы могут длительно сохраняться в матрацах, подушках, одеялах, загрязненных гнойными выделениями. Бытовая передача реализуется и при стафилококковой инфекции, особенно в тех случаях, когда она обусловлена эпидермальным стафилококком, а также при кишечных инфекциях бактериальной, вирусной и протозойной этиологии.

Развитие и широкое применение новых технологий лечения привели к формированию нового мощного, искусственно создаваемого («артифициального») механизма передачи, связанного с парентеральными медицинскими лечебно-диагностическими процедурами. Посредством действия искусственного механизма передачи возможно инфицирование ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами В, С, D, F, G, TTV, ЦМВ-инфекцией, листериозом, сифилисом, малярией и др. Описаны случаи заражения синегнойной бактерией, стафилококками в результате трансфузии крови, инфицированной уже после ее получения от доноров.

В распространении возбудителей ВБИ нельзя недооценивать диагностические (пункции, зондирование, бронхо-, гастро-, цистоскопии и др.) и лечебные процедуры (гемодиализ, искусственную вентиляцию легких, интубации и др.), при которых стерилизация инструментария сопряжена с большими трудностями. Инфицированию быстро подвергаются канюли для внутривенного введения препаратов. Существует реальная опасность заражения ВБИ и при таких редких операциях, как пересадка органов, ткани, костного мозга, роговицы глаз, и широко осуществляемых оперативных вмешательствах, начиная от удаления миндалин, аденоидов и заканчивая операциями на жизненно важных органах.

Вертикальная передача возбудителя инфекции от матери плоду во время внутриутробного развития заслуживает упоминания в связи с тем, что в стационарах могут столкнуться с ее последствиями, например при приеме родов. При этом важно разграничить внутриутробное инфицирование от заражения новорожденных в самом стационаре.

Вероятность вертикальной передачи выше при вирусных инфекциях, имеющих наклонность к затяжному течению (гепатиты В, С, ВИЧ-инфекция, герпетическая инфекция, ЦМВ-инфекция и др.), но она может наблюдаться и при остро протекающих вирусных, бактериальных и протозойных инфекциях (краснухе, ротавирусной, стафилококковой инфекции, токсоплазмозе). Дети с врожденной инфекцией при некоторых заболеваниях (гепатите В, краснухе) могут представлять высокую эпидемиологическую опасность для пациентов и медицинского персонала.

Рост ВБИ в современных условиях порожден комплексом факторов, основными из которых являются следующие:

• создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией: большой плотностью иммунокомпрометированных пациентов и медицинского персонала, постоянно и тесно общающегося с больными; интенсивными миграционными процессами, замкнутостью окружающей среды (палаты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур) и своеобразием ее микробиологической характеристики (циркуляция ряда штаммов условно-патогенных микроорганизмов);

• формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций, связанного с инвазивными вмешательствами, лечебными и диагностическими медицинскими процедурами, использованием медицинской аппаратуры;

• активизация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных болезней, особенно воздушно-капельного и бытового, в условиях тесного общения больных, медицинского персонала в лечебных учреждениях;

• наличие постоянного большого массива источников возбудителей инфекций в виде пациентов, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными болезнями, лиц, у которых ВБИ наслаивается на основное заболевание в стационаре, и медицинского персонала (носителей, больных стертыми формами инфекции);

• широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков. Непродуманная стратегия и тактика применения антибиотиков и химиопрепаратов для лечения и профилактики заболеваний способствуют появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов;

• формирование внутригоспитальных штаммов большого числа микроорганизмов, характеризующихся множественной лекарственной устойчивостью, обладающих селективными преимуществами, высокой устойчивостью по отношению к неблагоприятным факторам окружающей среды (ультрафиолетовому облучению, высушиванию, действию дезинфицирующих препаратов). Внутрибольничные штаммы уже сформировались у золотистого и эпидермального стафилококков, синегнойной палочки, протея, клебсиелл, энтеробактера, ряда сероваров сальмонелл и др.;

• увеличение контингента риска — пациентов, выхаживаемых и излечиваемых благодаря достижениям современной медицины. В прошлом эти лица считались обреченными;

• изменение демографической ситуации, связанной с возрастанием доли пациентов, находящихся на «двух полюсах жизни», где состояние неспецифических защитных сил организма снижено. Возрастание числа пожилых лиц среди пациентов отражает изменение возрастной структуры населения, в связи с увеличением продолжительности жизни. Наличие в стационарах большого числа детей раннего возраста связано, с одной стороны, со снижением неспецифических защитных сил организма матерей, а с другой — с несовершенством иммунитета у новорожденных в целом, особенно у недоношенных детей, новорожденных с дефектами физического и психического развития, редко выживавших в прошлом;

• широкое использование сложной техники для диагностики и лечения, которая требует особых методов стерилизации;

• увеличение объема и видов медицинских услуг, оказываемых населению амбулаторно-поликлиническим звеном (широкая сеть стоматологических лечебниц, лечебно-диагностических и консультативных центров);

• рост инфекционной заболеваемости широких групп населения, в том числе болезней с выраженной социальной детерминированностью (туберкулез, парентеральные вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция и др.).

Проблема профилактики ВБИ является многоплановой и весьма трудна для решения по целому ряду причин — организационных, эпидемиологических, научно-методических. Эффективность борьбы с ВБИ определяется строительством ЛПУ в соответствии с научно обоснованными санитарно-гигиеническими требованиями, современным их оснащением и строгим выполнением противоэпидемического режима на всех этапах проведения лечебно-диагностического процесса.

Основные направления профилактики ВБИ, предусматриваемые «Национальной концепцией профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи»:

• оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВБИ;

• совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ;

• повышение эффективности дезинфекционных мероприятий;

• повышение эффективности стерилизационных мероприятий;

• разработка стратегии и тактики применения антибиотиков и химиопрепаратов;

• оптимизация мер борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи;

• рационализация основных принципов госпитальной гигиены;

• оптимизация принципов профилактики ВБИ медицинского персонала;

• оценка экономической эффективности мероприятий по профилактике ВБИ, что может служить дополнительным доказательством необходимости их проведения.

Актуальность и значимость ВБИ, государственный масштаб проблемы требуют разработки на федеральном и региональном уровнях специальных целевых программ, предусматривающих комплекс мероприятий по профилактике ВБИ.

Таким образом, проблемы госпитальной эпидемиологии, стоящие сегодня достаточно остро для мирового и отечественного здравоохранения, требуют своего разрешения, основываясь на новейших данных научных исследований и приоритетных направлениях профилактики ВБИ.

- Читать далее "Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями (ВБИ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.9.2020