Краеугольным камнем клиники острых нарушений мозгового кровообращения служит ответ на вопрос: ишемическим или геморрагическим является очаг в паренхиме мозга. Без твердого, доказательного решения указанной диагностической альтернативы нельзя начинать наиболее действенные виды дифференцированного лечения — антикоагулянтную и фибринолитическую терапию.

Однако решение этого кардинального вопроса в первые часы мозговой катастрофы в большинстве случаев встречает значительные, а нередко и непреодолимые затруднения. Проблема осложняется наличием смешанных инсультов (красное размягчение).

За исключением отчетливой примеси крови к ликвору, свидетельствующей о паренхиматозно-субарахноидальном или субарахноидальном кровоизлиянии, и кровоизлияний на глазном дне, наблюдаемых уже в первые часы у части больных со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием, ни один изолированный клинический и параклинический признак не может считаться абсолютно патогномоничным.
Только комплексная оценка всей клинической картины, динамики ее и анамнеза может служить основой для установления природы инсульта.

Для неэмболических инфарктов мозга (тромбоз по старым классификациям) характерно наличие в анамнезе транзиторных ишемических атак, постепенное формирование очаговых знаков, сохранность сознания, отсутствие или малая выраженность общемозговых симптомов, нормальное или пониженное артериальное давление, отсутствие крови в ликворе.

Однако при обширных инфарктах общемозговые симптомы могут не уступать таковым при кровоизлиянии в мозг. Следует также помнить, что тромбоз иногда возникает апоплектиформно, а примерно у 5% больных может обнаруживаться примесь крови к ликвору.
3/4 случаев инфаркта приходится на бассейн средней мозговой артерии.

Подобный вариант ишемического инсульта, обозначаемый как нетромботическое размягчение, наблюдается не менее чем в 30—40% случаев мозговых инфарктов.

Нередким атрибутом эмболического инфаркта мозга является мерцательная аритмия. Упоминавшаяся выше артерио-артериальная эмболия (занос в мозг частицы атеросклеротической бляшки) может сопровождаться развитием стойкого ишемического очага. Источником эмболии в мозг могут послужить также гнойные заболевания легких и переломы трубчатых костей (жировая эмболия).

Парадоксальной эмболией называется вариант эмболического инсульта, возникающий при незаращении межпредсердной перегородки и обусловливающий попадание в мозговые сосуды эмболического материала из тромбированных вен нижних конечностей. Не лишне напомнить, что описанный вариант наблюдается относительно редко, в то время как флеботромбозы нижних конечностей со все возрастающей частотой оказываются причиной эмболизации легочных артерий. Эмболия легочной артерии — одно из самых частых фатальных осложнений у тяжелых неврологических больных, длительно находящихся на постельном режиме, особенно у больных с параличами нижних конечностей.

Как уже было отмечено, наиболее частым источником эмболии служат тромбы левого предсердия при митральном стенозе с мерцательной аритмией. Мозговые эмболии составляют половину всех клинически манифестных эмболии в организме. Это объясняется как особой чувствительностью мозговой ткани к ишемии, так и непропорционально большим объемом крови, поступающей в мозг по сравнению с другими органами.

В нормальных условиях мозг получает 20% всей циркулирующей крови, а при митральном стенозе на долю мозга приходится около 30% минутного объема сердца. По-видимому, на эмбол оказывает также влияние центробежная сила, заставляющая его двигаться вдоль большой кривизны аорты, где отходят брахиоцефальные сосуды. Кроме того, ось безымянной и левой сонной артерии совпадает с осью восходящей части дуги аорты.

Тенденция к расширительной трактовке мозговых катастроф при ревматизме, как следствия местного воспалительного поражения сосудов мозга (ревматический эндотромбоваскулит), не может объяснить того факта, что операция комиссуротомии уменьшает число повторных эмболии в 8—10 раз.

По секционным данным эмболии составляют только 3% инсультов, а по клиническим — около 15%. Эта диссоциация объясняется, во-первых, относительно невысокой смертностью при эмболических инсультах, а во-вторых, частым распадом эмбола в мозге.

Не подлежит сомнению, что ведущая роль в патогенезе инсультов при ревматизме принадлежит эмболизации артерий мозга вследствие фрагментации внутрисердечных тромбов (Н. Н. Малиновский и В. А. Козлов). У 5—10% больных с эмболиями в мозг наблюдаются повторные эмболии как в мозг, так и в другие органы. Это обстоятельство — в условиях успехов современной кардиохирургии — делает настоятельно необходимым обсуждение вопроса о хирургической коррекции порока сердца и удаления тромботических масс из его полостей в каждом случае эмболии при ревматическом пороке сердца.
Иными словами, мозговая эмболия — один из важных доводов в пользу ускоренной комиссуротомии.

- Читать "Кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт) - причины, клиника"

1. Причины головокружения - клиника, диагностика
2. Лечение головокружения - лекарства
3. Причины обморока - синкопа
4. Клиника обморока - потери сознания
5. Первая помощь при обмороке - потери сознания
6. Острые сосудистые заболевания головного мозга - причины, классификация
7. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки) - причины
8. Причины ишемического инсульта - эмболический инфаркт мозга
9. Кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт) - причины, клиника
10. Субарахноидальное кровоизлияние - причины, клиника