Субарахноидальное кровоизлияние в половине случаев обусловлено интракраниальными аневризмами, как правило, локализующимися в области виллизиева круга. В клинической картине этой формы сосудистых мозговых катастроф доминирует пароксизмально развертывающийся симптомокомплекс раздражения мозговых оболочек: жестокая головная боль, рвота, ригидность затылка, симптом Кернига, нередко психомоторное возбуждение.

Иногда возникает судорожный припадок. Базальное расположение аневризм — источников кровотечения — объясняет частое поражение краниальных нервов, чаще всего глазодвигательных. Обычно имеет место различной выраженности нарушение сознания. Проводниковые расстройства редки. Их возникновение связано с развитием спазма отдельных интракраниальных артерий. Спазм, отмечаемый примерно у 1/3 больных, возникает обычно на 2—3-й день болезни.

Выраженность спазма в конечном счете и определяет как длительность комы, так и исход подоболочечной геморрагии. Стойкий спазм приводит к ишемическим очагам размягчения, в частности в стволе мозга. Этим же объясняется и дисциркуляция в коронарных сосудах, приводящая весьма нередко (до 70% всех случаев) к изменениям электрокардиограммы. Субарахноидальное кровоизлияние нередко сопровождается резким повышением в крови катехоламинов, что также приводит к артериальной гипертензии, тахикардии и ишемическим изменениям миокарда.

Существенные трудности, однако, может представить распознавание субарахноидального кровоизлияния, когда оно проявляется только острой локальной болью в затылке («затылочная невралгия») или в пояснице («радикулит»); некоторые нетяжелые формы кровотечения протекают с картиной мигрени. Диагностика сразу упрощается после обнаружения крови в ликворе.

Следует вместе с тем иметь в виду, что в первые часы после инсульта кровь иногда не успевает попасть в нижние отделы спинального подоболочечного пространства и ликвор может оказаться прозрачным.

Следует помнить, что для спонтанных подоболочечных кровоизлияний характерно отчетливое повышение содержания в ликворе белка, достигающего порой 5—15 г/л. Эритроциты обнаруживаются в ликворе в течение 7— 10 дней после инсульта, а ксантохромия держится до 3 недель.

В таблице ниже, заимствованной нами из материалов ВОЗ, приведены основные симптомы, характеризующие три основных вида инсультов.

Как уже упоминалось, даже комплексный анализ всей клинической картины во многих случаях не дает надежных опорных пунктов для определения характера инсульта. Отсюда повышенный интерес к параклиническим методам исследования в клинике мозгового инсульта.. Исследование крови и мочи в острейшей стадии инсульта обязательно, однако только обнаружение значительного лейкоцитоза (свыше 12 000) в первый день инсульта может служить косвенным признаком в пользу геморрагии.

Определенное диагностическое значение имеет индекс Кребса: отношение нейтрофилов к лимфоцитам. Для геморрагических инсультов характерно значительное (больше 5) повышение индекса Кребса. Указанные гематологические сдвиги могут использоваться для дифференциальной диагностики обычно в тех случаях, когда анализы крови сделаны в первые сутки болезни, до развития экстрацеребральных осложнений (пневмония и т. п.).

Рентгеноскопия грудной клетки весьма важна для обнаружения гипертрофии левого желудочка сердца как индикатора сколько-нибудь длительно существующей артериальной гипертензии. Хотя ишемический и геморрагический инсульты наблюдаются при артериальной гипертонии с одинаковой частотой, вое же для дифференциальной диагностики и выбора терапии весьма существенна оценка того, является ли обнаруживаемая у больного артериальная гипертензия проявлением гипертонической болезни или только следствием поражения стволовых вазомоторных центров и гипоксии мозга.

Весьма желательно и краниографическое исследование, так как при падении в момент инсульта больной может получить серьезную черепно-мозговую травму.

О значении состава ликвора уже упоминалось выше. Надо считать правилом исследование люмбального ликвора у всех больных с острым нарушением мозгового кровообращения, поступивших в стационар. Противопоказания к поясничному проколу в острейшей стадии инсульта возникают не часто. От поясничного прокола следует отказаться при предагональном состоянии, некупированной левожелудочковой недостаточности с отеком легкого, при инфаркте миокарда' и дислокации ствола мозга. Возможность проведения пункции в домашних условиях весьма дискутабельна; выполнение этой процедуры следует отложить до помещения больного в стационар.

Существенную помощь в оценке массивности очага поражения оказывают данные эхоэнцефалографии. При прочих равных условиях смещение срединных структур выражено резче при кровоизлиянии в мозг, чем при инфаркте мозга. Для оценки характера мозгового инсульта весьма важны данные ангиографии. Они особенно демонстративны при поражении магистральных сосудов шеи, интракраниальных аневризмах и артериовенозных мальформациях, а также при гематомах. Однако контрастное исследование пока не является повседневным атрибутом диагностической работы рядовых неврологических отделений.

Особо следует подчеркнуть, что ни один из современных способов оценки гемокоагуляции, включая тромбоэластограмму и коагулограмму, не несет никакой информации о характере инсульта и, следовательно, не может быть использован для отличия геморрагии от инфаркта. Роль коагуляционного статуса ограничена только сферой контроля при лечении антикоагулянтами.

- Обратно в раздел "неврология"

1. Причины головокружения - клиника, диагностика
2. Лечение головокружения - лекарства
3. Причины обморока - синкопа
4. Клиника обморока - потери сознания
5. Первая помощь при обмороке - потери сознания
6. Острые сосудистые заболевания головного мозга - причины, классификация
7. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки) - причины
8. Причины ишемического инсульта - эмболический инфаркт мозга
9. Кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт) - причины, клиника
10. Субарахноидальное кровоизлияние - причины, клиника