Реабилитация постинсультных больных имеет огромное значение. Разработано множество моделей реабилитационной помощи, включая помощь на дому, а также наиболее распространенные модели стационарной и амбулаторной реабилитации. Увеличивается количество сравнительных испытаний различных программ восстановительного лечения, направленных на выработку наиболее рационального и обоснованного подхода к реабилитации постинсультных больных.

При оптимальной организации службы помощи реабилитационные бригады интегрируются в работу центров, принимающих больных в остром периоде инсульта.

Функциональному восстановлению способствует лечение сопутствующих психических расстройств, прежде всего депрессии.

Вторичная профилактика включает мероприятия, проводимые уже после инсульта или транзиторной ишемической атаки и индивидуализируемые в зависимости от патогенетических особенностей заболевания у конкретного больного. Вероятность развития инсульта после транзиторной ишемической атаки или малого инсульта составляет приблизительно 5—7% в год. Этот риск повышается (от 10 до 18%) у больных с выраженным (>70%) ипсилатеральным каротидным стенозом.

Следовательно, все пациенты с симптомами цереброваскулярной недостаточности в каротидном бассейне, особенно при постановке вопроса о КЭА, должны проходить ультразвуковую допплерографию.

1. Антитромбоцитарная терапия после инсульта

Установлено, что аспирин, прошедший наибольшее число испытаний, уменьшает риск повторного инсульта приблизительно на 22%. Обычно он рекомендуется как препарат первого ряда для вторичной профилактики инсульта:

Аспирин от 50 до 300 мг внутрь 1 р/сут.

Существенного отличия в эффективности различных доз аспирина не обнаружено. Использование низких доз уменьшает риск геморрагических осложнений. Аспирин благоприятно действует и на мужчин, и на женщин. Чтобы добиться быстрого антиагрегационного эффекта, назначают растворимый аспирин в дозе 300 мг, оказывающий максимальное действие в течение 30 минут. В случаях непереносимости аспирина в качестве альтернативных средств применяют клопидогрел или дипиридамол.

Если аспирин не помог и транзиторная ишемическая атака или малый инсульт развились вновь, то соответствующий диагноз следует перепроверить. При его подтверждении прибегают к альтернативному методу вторичной профилактики, предполагающему сочетание дипиридамола с аспирином или применение клопидогрела.

Дипиридамол + аспирин 200 мг/25 мг внутрь 2р/сут.

Синергический эффект аспирина и дипиридамола был доказан крупным клиническим испытанием. Аспирин уменьшал относительный риск инсульта на 18%, дипиридамол — на 16 %, а их комбинация — на 37%. Дипиридамол вне комбинации назначается редко. Его самым распространенным побочным действием является головная боль, предупредить которую можно, начав лечение с малых доз.

Сравнительной оценки эффективности клопидогрела и комбинации дипиридамола с аспирином не проводилось, хотя имеются косвенные доказательства в пользу преимуществ последней.

Клопидогрел 75 мг внутрь 1 р/сут (контроль за показателями крови не обязателен).

Клопидогрел, по данным клинического испытания CAPRIE, оказался несколько более эффективным, чем аспирин в отношении предупреждения тяжелых, опасных для жизни исходов болезни (инсульт, инфаркт миокарда, смерть от сосудистой патологии). В этом испытании клопидогрел на 8,7% превосходил аспирин при снижении относительного риска сосудистых катастроф.

Однако в связи с тем, что абсолютный риск снижается в значительно меньшей степени (0,5% в год), а стоимость терапии высока, клопидогрел в основном используют как препарат второго ряда при лечении больных, которым противопоказан или не помогает аспирин. Как клопидогрел, так и тиклопидин (в особенности) в редких случаях вызывают тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру.

Комбинация аспирина и клопидогрела при профилактике инсульта теоретически допустима, но ее безопасность и эффективность в этом аспекте еще не изучены. Такая комбинация обеспечивает оптимальный антитромботический режим при стентировании коронарных артерий. При нестабильной стенокардии это сочетание значительно более эффективно, чем один лишь аспирин, хотя и приводит к увеличению риска геморрагических осложнений.

Тиклопидин в последнее время постепенно вытесняется клопидогрелем, имеющим подобные структуру и механизм действия. Максимальный эффект при назначении тиклопидина достигается через 3—5 суток. Согласно данным клинических испытаний, по своей эффективности он несколько превосходит аспирин. Наиболее существенным побочным действием тиклопидина является нейтропения (в 2% случаев).

Содержание лейкоцитов должно определяться до и через каждые две недели после начала лечения в течение первых трех месяцев. Именно в эти сроки может развиться тяжелая нейтропения, связанная, как правило, с идиосинкразией. Если абсолютное содержание нейтрофилов менее 1000/мм3, тиклопидин следует отменить. После принятия решения об использовании этого препарата, его назначают следующим образом:

Тиклопидин 250мг внутрь 2р/сут после еды (обязателен контроль за показателями крови).

2. Операции на сонных артериях для профилактики повторения инсульта

Каротидная хирургия зарекомендовала себя как очень эффективное средство вторичной профилактики инсульта после транзиторной ишемической атаки или малого инсульта. Однако это касается главным образом больных с симптомным стенозом внутренней сонной артерии, сужающим просвет сосуда на 70% и более, из числа которых в таком лечении нуждается лишь 6—10% пациентов.

Для больных с умеренным, 50—69-процентным симптомным каротидным стенозом преимущества операций на сонных артериях небольшие. Оправданность КЭА зависит от квалификации хирурга. Уровень осложнений (смертность и заболеваемость любой формой инсульта) в ближайшие 30 дней после операции не должен превышать 6%.

3. Каротидная ангиопластика или стентирование для профилактики повторения инсульта

Хотя эффективность чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики или стентирования в профилактике инсульта не доказана, иногда эти методики используют для лечения симптомного каротидного стеноза.

Данные одного небольшого клинического испытания, во время которого ангиопластика или стентирование сравнивались с каротидной эндартерэктомией, указали на сходство ближайших и отдаленных результатов применения этих методик. Более крупных и основательных рандомизированных иследований не проводилось.

Данные вмешательства либо должны пройти контролируемые испытания, либо применяться лишь у того небольшого числа специально отобранных пациентов, которым невозможно провести КЭА.

4. Варфарин в профилактике повторения инсульта

Вероятность развития инсульта у перенесших транзиторную ишемическую атаку или малый инсульт больных с мерцательной аритмией составляет приблизительно 12% в год. Как свидетельствует одно из клинических испытаний, варфарин в большей степени снижает этот риск, чем аспирин. Его применение стандартно рекомендуется больным, не имеющим противопоказаний к антикоагулянтной терапии.

При отсутствии общих противопоказаний к антикоагулянтам, а также признаков церебрального кровоизлияния или массивного инфаркта мозга, по данным компьютерной томографии (проводится обязательно), варфарин может быть назначен либо немедленно (после транзиторной ишемической атаки или малого инсульта), либо через 5—7 дней (после "большого" инсульта).

Иногда при повторных мягких ишемических инсультах, развитие которых с большой вероятностью вызвано эмболией, немедленно начинают антикоагулянтную терапию с внутривенным мониторируемым введением гепарина.

Некоторые специалисты по лечению инсультов в отдельных случаях назначают варфарин больным с острыми ишемическими цереброваскулярными расстройствами, повторяющимися несмотря на проведение адекватной антиагрегационной терапии, особенно при наличии неоперабельных внутричерепных артериальных стенозов. Хотя в настоящее время доказательств правомерности такого подхода мало, клинические испытания по использованию варфарина в подобных ситуациях продолжаются.

- Читать "Классификация эпилепсии - эпилептических приступов"

1. Методы профилактики повторного инсульта
2. Классификация эпилепсии - эпилептических приступов
3. Лекарства для лечения синдрома Веста (спазмов у грудных детей, гипсаритмий)
4. Лекарства для лечения синдрома Леннокса-Гасто
5. Лекарства для лечения абсансной эпилепии у детей и подростков
6. Лекарства для лечения юношеской миоклонической эпилепсии
7. Лекарства для лечения парциальной эпилепсии
8. Лекарства для лечения судорог у новорожденных
9. Лекарства для лечения тонико-клонических судорог
10. Лекарства для лечения судорог при лихорадке