Внутримозговое кровоизлияние: причина, клиника, диагностика

Неврология:

Популярные разделы сайта:

Внутримозговое кровоизлияние: причина, клиника, диагностика

Спонтанные, то есть нетравматические, кровоизлияния в паренхиму головного мозга (внутримозговое) или в подоболочечные пространства, окружающие мозг (субарахноидальное кровоизлияние, субдуральная и эпидуральная гематома), встречаются в 15—20% всех случаев инсульта.

Хотя головная боль и нарушение сознания чаще наблюдаются при внутричерепном кровоизлиянии, нежели при инфаркте мозга, только на основании клинических признаков невозможно с высокой степенью уверенности отличить геморрагический инсульт от ишемического. Методом выбора в выявлении внутричерепного кровоизлияния является КТ.

Гипертензивное внутримозговое кровоизлияние. Этиология внутримозгового кровоизлияния при артериальной гипертензии. Наиболее распространенной причиной внутримозгового кровоизлияния является артериальная гипертензия. Патологическое повышение артериального давления повреждает стенки мелких артерий и приводит к образованию микроаневризм (аневризмы Шарко), которые могут спонтанно разрываться.

Излюбленные места для гипертензивных внутримозговых кровоизлияний — базальные ядра, таламус, ядра мозжечка и мост мозга. Белое вещество глубоких отделов больших полушарий, напротив, страдает от внутримозговых кровоизлияний крайне редко.

Клинические проявления внутримозгового кровоизлияния при артериальной гипертензии. Клинические симптомы внутримозгового кровоизлияния зависят от его локализации. Кровоизлияние в базальные ядра с разрушением внутренней капсулы обычно влечет за собой тяжелый контралатеральный гемипарез, а кровоизлияние в ствол мозга — стволовые симптомы.

Главная опасность при внутримозговом кровоизлиянии — внутричерепная гипертензия, поскольку гематома представляет собой внутричерепной объемный процесс, который смещает структуры головного мозга. В отличие от инфаркта, при котором внутричерепное давление повышается по мере нарастания цитотоксического отека, внутричерепному кровоизлиянию присущ стремительный рост внутричерепного давления. В случае прорыва крови в желудочки может возникнуть гидроцефалия или из-за закупорки желудочковой системы кровяным сгустком или из-за нарушения всасывания СМЖ в грануляциях паутинной оболочки (пахионовы грануляции).

Развивающаяся гидроцефалия резко усугубляет процесс повышения внутричерепного давления. Внутримозговое кровоизлияние в задней черепной ямке ввиду очевидной нехватки резервного пространства быстро приводит к повышению внутричерепного давления ниже намета мозжечка, отчего содержимое задней черепной ямки либо смещается вверх и вклинивается под вырезку намета мозжечка, либо смещается вниз и вклинивается в большое затылочное отверстие.

Поэтому при внутримозговом кровоизлиянии в полушарие большого мозга прогноз лучше, чем при внутримозговом кровоизлиянии в ствол мозга или мозжечок, даже при одинаковом размере очага.

Прогноз и лечение внутримозгового кровоизлияния при артериальной гипертензии. Ткань головного мозга в области кровоизлияния, в противоположность инфаркту, как правило, разрушается не полностью. Внутри очага кровоизлияния часто обнаруживается жизнеспособная ткань мозга, поэтому неврологические нарушения, вызванные кровоизлиянием, обычно исчезают по мере резорбции гематомы, то есть быстрее, чем неврологический дефицит, обусловленный развитием ишемического очага.

В связи с этим целью лечения становится максимально возможное сохранение жизнеспособной ткани мозга в области кровоизлияния. Для предотвращения вторичного повреждения не только мозговой ткани, оказавшейся внутри и вокруг гематомы, но также и невовлеченной в очаг поражения паренхимы, необходимо купировать стойкую внутричерепную гипертензию. С целью снижения внутричерепного давления можно применять медикаментозное лечение и/или нейрохирургическое удаление гематомы. Хирургическое вмешательство следует выполнять, руководствуясь лишь строгими показаниями, принимая во внимание возраст больного, местонахождение и размер гематомы.

Результаты крупных исследований показали целесообразность удаления только больших гематом (> 20 см3). Хирургическое удаление мелких гематом может привести к неблагоприятному исходу, поскольку объем травмированной в ходе операции мозговой паренхимы оказывается несоизмеримо больше объема той мозговой ткани, которую удается спасти от кровоизлияния. Хирургическое удаление гематом, залегающих в глубоких отделах мозга, всегда сопровождается разрушением здоровой ткани мозга, встречающейся на пути к гематоме.

По этим причинам нейрохирургическое лечение мелких внутримозговых гематом целесообразно ограничивать лечением гидроцефалии (в случае ее выявления) посредством наружного дренирования желудочковой системы, которое не приводит к обширному повреждению нормальной мозговой ткани. После очень крупных внутримозговых кровоизлияний (> 60 см3) больные восстанавливаются плохо даже после нейрохирургического вмешательства, поскольку кровоизлияние успевает разрушить большой объем вещества головного мозга.

Внутримозговое кровоизлияние, не связанное с артериальной гипертензией. Кроме артериальной гипертензии, внутримозговое кровоизлияние также могут вызвать другие разнообразные причины. Наиболее значимые из них — это артериовенозные мальформации, опухоли, аневризмы, сосудистые заболевания мозга, включая васкулит и амилоидную ангиопатию, каверномы и нарушение венозного оттока. Решить, что внутримозговое кровоизлияние вызвано чем-то еще, помимо артериальной гипертензии, можно, если кровоизлияние расположено вне излюбленной локализации гипертензионного кровоизлияния, а также если больной не страдает стойким повышением артериального давления.

В таком случае для выявления возможной причины кровоизлияния следует, как минимум, в плане катамнестического отслеживания больного после резорбции гематомы провести МРТ головного мозга. Иногда также целесообразно проведение цифровой субтракционной ангиографии.

- Читать "Кровоизлияние в мозжечок: причина, клиника, диагностика"

Оглавление темы "Нервная система":