Рентгенография грудной клетки при плевральных выпотах. Большинство плевральных выпотов определяют при выполнении рентгенографии грудной клетки в прямой и (или) боковой проекции. Сглаживание реберно-диафрагмального угла возникает при наличии 200 мл жидкости. При положении пациента лежа на спине (например, при искусственной вентиляции легких и пребывании в реанимационном отделении) отмечают нечеткое затемнение одной из половин грудной клетки.

Наддиафрагмальный выпот сложно диагностировать при выполнении рентгенографии грудной клетки в прямой проекции стоя, однако на боковой проекции можно определить сглаживание одного из куполов диафрагмы по задней поверхности. Рентгенография грудной клетки позволяет установить первопричину заболевания, т.е. двусторонний выпот с кардиомегалией при сердечной недостаточности, наличие сопутствующего ателектаза доли легкого или дополнительной паренхимы при злокачественном новообразовании. Ультразвуковое исследование при плевральных выпотах.

Ультразвуковое исследование — простой и безопасный метод. С помощью него можно подтвердить с чувствительностью практически 100% наличие плевральной жидкости. Под контролем ультразвукового исследования также выполняют аспирацию осумкованных плевральных выпотов. Компьютерная томография при плевральных выпотах. Контрастная КТ (плевральная жидкость in situ, определенное время для распределения контрастного вещества в тканевую фазу) служит эффективным методом визуализации плевральной полости. Узловатое утолщение плевры по периферии, утолщение медиастинальной и париетальной плевры >1 см указывает на злокачественное новообразование с чувствительностью, приближающейся к 100%.

Путем выполнения КТ грудной клетки эмпиему плевры дифференцируют от абсцесса легкого. При эмпиеме плевры часто встречают признаки «расщепления плевры» с явным утолщением висцеральной и париетальной плевры, сдавлением окружающей паренхимы.
При выполнении данного исследования иногда диагностируют эндобронхиальные заболевания и ассоциированную с асбестозом легочную патологию.

Магнитно-резонансная томография при плевральных выпотах. Несмотря на то что магнитно-резонансная томография так же чувствительна, как и КТ, для определения патологии плевры, ее обычно не применяют по причине своей высокой стоимости и малодоступности. Однако МРТ предпочтительнее использовать у пациентов, для которых важна минимизация дозы облучения, например у молодых женщин с чувствительной тканью молочной железы, а также при доброкачественной патологии плевры.

Позитронно-эмиссионная томография при плевральных выпотах. ПЭТ обычно не используют при исследовании плеврального выпота. Однако она позволяет дифференцировать патологию плевры злокачественного и доброкачественного характера.

Биопсия плевры при плевральных выпотах. При результатах анализа плевральной жидкости, не имеющих диагностической значимости, проводят биопсию плевры с целью гистологического исследования. Образец ткани получают под визуальным контролем при торакоскопии, путем закрытой (слепой) или чрескожной биопсии.
Биопсия при торакоскопии — самая чувствительная, при возможности ее должны использовать как метод выбора.

Торакоскопия с биопсией плевры при плевральных выпотах. Торакоскопия показана пациентам с трудно диагностируемым экссудативным плевральным выпотом при отрицательных результатах цитологического исследования. Ее выполняют под местной или общей анестезией с помощью одного или двух проколов.

Торакоскопия позволяет непосредственно осмотреть плевральную полость, выполнить биопсию областей, которые кажутся патологическими, а также осуществить такие манипуляции, как полное удаление плевральной жидкости и (или) плевродез. Эффективность диагностики составляет около 90% при злокачественной патологии плевры и приближается к 100% при туберкулезном плеврите.

Противопоказаниями для торакоскопии являются облитерация плевральной полости, выраженный спаечный процесс, геморрагический диатез, нестабильная сердечно-сосудистая патология и гипоксия (насыщение крови кислородом <92% при дыхании воздухом).

Диагностическую торакоскопию выполняют на фоне седации с применением местного анестетика. Данная процедура может проходить по программе «хирургия одного дня». При использовании в лечебных целях талька потребуется непродолжительное пребывание в больнице.

Торакоскопия — безопасная процедура, осложнения встречают редко. Внутриплевральное кровотечение и воздушная/газовая эмболия при индуцированном пневмотораксе возникают примерно в 0,1% случаев. В течение последующих нескольких недель могут возникать эмпиема плевры, локальное инфекционное поражение кожи и боль в области проколов. Показатели летальности низки.

Закрытую слепую биопсию плевры проводят с использованием иглы для биопсии Абрамса. Она показана при подозрении на туберкулез плевры при наличии ее диффузного гранулематозного поражения. Чувствительность диагностики составляет около 90% при выполнении гистологического и микробиологического исследования. Закрытая биопсия менее чувствительна при очаговом поражении плевры, например при злокачественном процессе.

Из одного участка рекомендуют осуществлять забор четырех образцов и помещать их в стерильный солевой раствор (для микроскопического выявления КУБ в мазке и микробиологического исследования) и 10% раствор формальдегида (для гистологического исследования). Осложнения встречают редко. К ним относят боль в груди, пневмоторакс (примерно 1% пациентов нуждаются в дренировании плевральной полости) и вазовагальные реакции.

Биопсия под контролем метода визуализации (КТ или ультразвуковое исследование) превосходит по эффективности закрытую биопсию у больных с подозрением на злокачественное поражение плевры, поскольку существует возможность исследования областей локального утолщения плевры (чувствительность 87% для биопсии под контролем КТ и 47% — для биопсии Абрамса).

Бронхоскопия не играет какой-либо роли при исследовании трудно диагностируемого плеврального выпота. Однако ее необходимо использовать при обнаружении эндобронхиальной патологии (например, при КТ).

Длительный трудно диагностируемый плевральный выпот

Несмотря на проведение полного обследования примерно в 15% случаев причина экссудативного плеврального выпота остается неустановленной. В последующем наличие злокачественного новообразования подтверждают у 15% пациентов из данной группы.

К диагнозам, которые следует перепроверить при наличии трудно диагностируемого плеврального выпота, относят эмболию легочной артерии и туберкулез, поскольку для предотвращения дальнейшего развития этих заболеваний существует специфическое лечение.

- Читать "Пневмоторакс. Частота, причины"

1. Методы визуализации плеврита. Длительные трудно диагностируемые плевриты
2. Пневмоторакс. Частота, причины
3. Клиника пневмоторакса. Диагностика
4. Лечение пневмоторакса. Принципы
5. Манипуляции при пневмотораксе. Пункция и дренирование плевральной полости
6. Напряженный, спонтанный, менструальный, ятрогенный пневмотораксы. Особенности
7. Осложнения пневмоторакса. Послеоперационная эмфизема и отек легких
8. Профилактика повторного пневмоторакса. Методы плевродеза
9. Эксудативный плеврит. Причины, диагностика
10. Туберкулезный плеврит. Диагностика, лечение