Легкие при синдроме Черджа-Стросс, ANCA-васкулитах. Лечение, прогноз

Физиология:

ANCA при ANCA ассоциированных васкулитах

ААСВ — васкулиты с преимущественным поражением легких, имеющие сходные клинические проявления и связь с ANCA. При прямой иммунофлуоресценции обнаруживают 2 вида окрашивания ANCA: цитоплазматическое (C-ANCA) и перинуклеарное (P-ANCA).

Действие около 90% С-ANCA направлено против сывороточной протеазы ПР 3, обнаруживаемой в азурофильных гранулах. P-ANCA вырабатываются к ряду внутриклеточных антигенов, чаще всего — к МПО.

Положительный результат исследования на C-ANCA обладает 90% чувствительностью и специфичностью в отношении активного гранулематоза Вегенера. Положительные P-ANCA при микроскопическом полиангиите и синдроме Черджа-Строс, однако они только лишь указывают на ААСВ.

Практическая польза исследования ANCA зависит от их определения в группах высокого риска для увеличения прогностической ценности положительного результата.
Отрицательный результат ANCA не исключает наличие васкулита.

Лечение ANCA-ассоциированных васкулитов

До возникновения иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами и циклофосфамидом однолетняя летальность от гранулематоза Вегенера составляла 90%. Применение в 1970-х годах циклофосфамида существенно повлияло на этот показатель. С тех пор циклофосфамид остается препаратом выбора. Однако из-за его токсичности в качестве индукторов ремиссии или поддерживающего лечения были изучены альтернативные лекарственные препараты. Европейская группа по изучению васкулитов (The European Vasculitis Study Group) предложила несколько стадий заболевания для выбора оптимальной тактики лечения.
• Ограниченная форма — заболевание, которое сопровождается поражением только верхних дыхательных путей.
• Ранняя генерализованная форма — заболевание, протекающее без нарушения функций органов-мишеней. Узловое поражение легких попадает в эту категорию.
• Активная генерализованная форма — заболевание, протекающее с нарушением функции органов-мишеней.

• Тяжелое течение — выраженное нарушение функции пораженных органов (геморрагический альвеолит или тяжелая почечная недостаточность).
• Рефрактерное течение — течение заболевания, при котором не удается достичь ремиссии, несмотря на адекватную терапию. К этой категории относят около 10% пациентов. В небольших клинических исследованиях или исследованиях серии случаев была продемонстрирована эффективность эмпирического лечения внутривенным иммуноглобулином человека нормального, ритуксимабом, деоксиспергуалином и антителами к фактору некрозу опухоли а.

По достижении ремиссии лечение должно быть направлено на поддержание контроля заболевания на минимальном требуемом уровне иммуносупрессии. Лучше всего изучены азатиоприн и метотрексат. Однако в настоящее время продолжаются клинические исследования, посвященные изучению роли микофенолата мофетила и лефлуномида. Продолжительность поддерживающего лечения неясна.

Было показано, что монотерапия котримоксазолом (сульфаметоксазол + триметоприм) вызывает ремиссию при ограниченной форме заболевания, а комбинация препарата с циклофосфамидом и глюкокортикоидами при генерализованной форме снижает частоту реактивации заболевания. Предполагают, что ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) уменьшает степень обсемененности Staphylococcus aureus в полости носа. Более того, ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) играет роль в профилактике инфекции, вызванной Pneumocystis jiroveci, которая значительно увеличивает смертность иммуносупрессированных пациентов.

Наблюдение за активностью заболевания и осложнениями ANCA-ассоциированных васкулитов

Мониторинг ответа на лечение ставит перед врачом несколько проблем. Нарастание выраженности симптомов заболевания можно объяснить следующим.
• Рецидив заболевания, который возникает на фоне лечения:
— у 40-60% пациентов с гранулематозом Вегенера;
— у 15-25% больных с синдром Черджа-Строс.

• Инфекции (10% инфекций возникает при отсутствии лейкопении).

• Токсичность циклофосфамида:
— у 12% пациентов развивается цистит;
— у 8% больных — миелодисплазия;
— у 5% пациентов — солидные опухоли.

Значение ANCA в мониторинге рецидива заболевания неясно.

Прогноз ANCA ассоциированных васкулитов

• Даже при оптимальном медикаментозном лечении ААСВ отмечают значительную 1- и 5-летнюю летальность.
• Однолетняя выживаемость при ААСВ в целом составляет 80-85%.
• Согласно опубликованным данным, 5-летняя выживаемость при гранулематозе Вегенера составляет 67-78%, при синдром Черджа-Строс — 63-69%, при микроскопическом полиангиите — 45-53%.
• К предикторам рецидива заболевания относят гранулематоз Вегенера, симптомы поражения ушей, носа и гортани, вовлечение легких или желудочно-кишечного тракта, ПР 3-ANCA и носительство Staphylococcus aureus.

Лечение стенозов при гранулематозе Вегенера

Стеноз дыхательных путей может возникнуть у 30% пациентов с гранулематозом Вегенера. На момент проведения бронхоскопии лишь в меньшинстве случаев определяют активность эндобронхиального процесса. Лечение должно включать активную иммуносупрессивную терапию заболевания и исключать какие-либо вмешательства. В случае, если их избежать невозможно, следует отдавать предпочтение минимально инвазивным процедурам, к которым относят бужирование, инъекции глюкокортикоидов, консервативную лазеротерапию. Трахеостомии и стентирования по возможности следует избегать.

- Читать "Диффузное альвеолярное кровотечение. Диагностика, лечение"

Оглавление темы "Патология легких":

Физиология:

Популярные разделы сайта: