а) Цитомегаловирусная пневмония. Клиническая ЦМВ-инфекция> является следствием реактивации или передачи через сероположительного трансплантата или доноров крови. Основной фактор риска — дефект клеточного иммунитета, особенно при аллогенной ТГСК. Риск зависит от инфекционного анамнеза донора и реципиента, следовательно, он минимальный при их серонегативности. Профилактика ганцикловиром является эффективной, но ее переносимость ограничивается нейтропенией; заболевание возникает через 1-4 мес после прекращения профилактики.

ЦМВ-инфекция сама по себе является иммуномодулирующим фактором и предрасполагает к ПЦП, аспергиллезной инфекции и отторжению трансплантата.

ЦМВ пневмония обычно проявляется гриппоподобными симптомами, субфебрильной температурой тела, одышкой, сухим кашлем и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Анализы крови выявляют лейкопению, тромбоцитопению, гепатит. Рентгенологические признаки являются вариабельными, классические билатеральные едва различимые диффузные инфильтраты, иногда уплотнение доли или маленькие узелки. ВРКТ выявляет затемнение по типу матового стекла или небольшие центилобулярные узелки.

Золотой стандарт диагностики — обнаружение вирусных включений в виде «глаза совы» на биопсии легких, но она часто является непрактичной. Серология помогает определить перенесенную инфекцию, но не применяется как исследование для острой инфекции, если сероконверсия не определяется в предположительном клиническом контексте. ЦМВ-антигенемия и количественная ПЦР крови являются быстрыми и специфическими методами; при росте числовых значений рекомендуется упреждающее лечение до того, как заболевание станет очевидным.

Цитология БАЛ (визуализация ядерных/цитоплазматических вирусных включений) является специфическим, но нечувствительным методом. Обычный посев занимает несколько недель. Его заменяет анализ однослойной культуры клеток (раннее определение антигена с помощью иммунофлюоресценции с применением моноклональных антител к ЦМВ), занимающий 2-3 дня и являющийся более чувствительным, но неспецифическим методом. Посев жидкости БАЛ на ЦМВ определяет системную инфекцию, но необязательно пневмонию. Анализируется ПЦР БАЛ на ЦМВ.

Лечение ЦМВ-пневмонии начинается исходя из совместимых клинических/рентгенологических признаков, лучше с определения ЦМВ в БАЛ. Лечение проводится внутривенным ганцикловиром в течение 2-4 нед плюс ЦМВ-специфическим Ig в тяжелых случаях. Смертность высокая — 85%, рецидивы заболевания происходят в 1/3 случаев.

б) Другие респираторные вирусы. РСВ и вирус гриппа вызывают эпидемические заболевания зимой/весной, а аденовирус и вирус парагриппа — круглогодично. У реципиентов ТПО-инфекции нижних дыхательных путей, вызванные этими вирусами, встречаются намного чаще, чем в общей популяции, и манифестируют лихорадкой, одышкой, кашлем и стридором обычно на 2-м и 6-м месяце после трансплантации.

1. РСВ-пневмония после ТГСК вызывает билатеральные интерстициальные инфильтраты и характеризуется высокой смертностью. РСВ также вызывает средний отит и синусит. Рибавирин при раннем назначении демонстрирует эффективность.

2. Аденовирусная инфекция вызывает фатальную пневмонию через 2-3 мес после ТГСК, а также фарингит, трахеит, бронхит, энтерит, цистит или диссеминированное заболевание. Аденовирус высевается из глотки, респираторных секретов и мочи. Не доказана эффективность профилактики или лечения.

3. ВПГ, поскольку проводится профилактика ацикловиром, сегодня является редким возбудителем пневмонита в предтрансплантационной фазе ТГСК. Герпесная инфекция является следствием реактивации ВПГ, поэтому только серопозитивные пациенты имеют высокий риск.

4. ВГЧ-6 вызывает легочные инфильтраты после ТГСК. На его долю приходятся некоторые случаи, диагностированные как СИП.

5. Вирус парагриппа — это возбудитель инфекций верхних дыхательных путей, ларинготрахеита, бронхиолита и пневмонии после ТГСК. Инфекции верхних дыхательных путей предшествуют инфекциям нижних дыхательных путей: смывы с носоглотки позволяют поставить диагноз до развития пневмонии (посевы положительные в течение 9 дней после появления симптомов). Фатальный исход наблюдается при развитии дыхательной недостаточности; имеются сообщения об эффективности рибавирина.

6. В последнее время описывается Human metapneumovirus. Иногда он является возбудителем легочного заболевания со смертельным исходом после ТГСК.

в) Список использованной литературы:

1. Abramson S. The Air Crescent Sign // Radiology. - 2001. - Vol. 218. - P. 230-232
2. Kothe H„ Dalhoft K. Pneumonia in the immunocompromised patient // Eur Respir Mori. — 2006. — Vol. 36. - P. 200-213.
3. Kotloff R.M.. Ahya V.N., Crawford S.W. Pulmonary Complications of Solid Organ and Hematopoietic Stem Cell Transplantation // Am J Resp Crit Care Med. - 2004. - Vol. 170. - P. 22-48.
4. Pizzo P.A. Fever in Immunocompromised Patients // New Eng Med. - 1999. - Vol. 336. - P. 309-316.
5. Rama A., Agustia C„ Jitneneza P. et al. Pulmonary infiltrates in non-HIV immunocompromised patients: a diagnostic approach using non-invasive and bronchoscopic procedures // Thorax. — 2001. — Vol. 20. - P. 70-307
6. Shellito. Symposium: The Compromised Host. Proc Am Thoracic.

- Читать "Эпидемиология ВИЧ. Подход к пациентам с легочной патологией"