Алгоритм диагностики причины нарушений в работе сердца, аритмии
а) Клинический случай. В клинику поступает 19-летняя студентка-танцовщица с жалобами на пальпитации. За последний месяц у нее было четыре случая продолжительностью 5 мин каждый. При закладывании ушей (как при посадке самолета), по-видимому, пальпитации прекращаются. Во время приступов она не теряет сознание, не чувствует головокружения, не испытывает боли в груди или диафорез. Между приступами она чувствует себя совершенно нормально, и у нее нет перенесенных заболеваний в прошлом. Физикальный осмотр в норме. Как бы вы устранили ее пальпитации? Сейчас у нее нет симптомов.
б) Пальпитации — это неприятное ощущение сильного, быстрого и/или нерегулярного сердцебиения. Это может быть связано как с сердечными, так и с несердечными заболеваниями. В большинстве случаев они доброкачественные, но есть ряд потенциально опасных для жизни аритмий. Стратегия рационального принятия решений необходима для быстрого выявления пациентов с опасной для жизни аритмией, классификации риска и определения того, каким пациентам требуются расширенные исследования.
![Алгоритм диагностики причины нарушений в работе сердца, аритмии](Pic/prichini_aritmii-1.jpg)
в) Неустойчивая тахиаритмия. Некоторые виды аритмии могут вызвать гемодинамическую нестабильность. Сначала оцените пациента на предмет гипотензии или серьезных признаков или симптомов (например, сонливости, одышки, боли в груди, обморока). Неустойчивая тахиаритмия может потребовать срочного вмешательства, как правило, кардиоверсии. Следующий шаг — ЭКГ в 12 отведениях.
г) Тахикардии. Два ключевых отличительных признака: 1) регулярность/не-регулярность ритма и 2) ширина комплекса QRS (нормальный = 80-120 мс = 2-3 квадратика). Ширина комплекса QRS — это время, необходимое для того, чтобы комплекс достиг желудочкового миокарда. Импульс, исходящий из атриовентрикулярного узла или выше и идущий вниз по быстропроводящей системе, имеет короткое время проведения и узкую ширину QRS\ наоборот, QRS широкий в комплексе, который исходит из желудочков и не проводится через бы-стропроводящую систему или если есть дефект в проводящей системе. (Примечание. Пациенты с кардиостимуляторами в данной статье на сайте не рассматриваются.)
А. Обычная узкокомплексная тахикардия. Посмотрите на время и морфологию зубцов Р.
• Синусовая тахикардия. Синусоидальные зубцы Р есть перед каждым комплексом QRS с 1 комплексом QRS — комплексом на каждый зубец Р. Обычно это реакция на заболевание, не связанное с сердцем, например боль, инфекция, гиповолемия, анемия, гипертиреоз, ЭЛ или тревожность. Проведите исследования по этим этиологиям.
![Алгоритм диагностики причины нарушений в работе сердца, аритмии](Pic/prichini_aritmii-2.jpg)
• Наджелудочковая тахикардия (НЖТ). Зубцы Р отсутствуют или их морфология и/или время аномальные. Например, ретроградное проведение импульсов от атриовентрикулярного узла к предсердиям приводит к появлению инвертированных зубцов Р (лучше всего видно в нижних отведениях), возникающих вскоре после комплекса QRS. Существуют различные виды НЖТ, включая предсердную тахикардию, атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию и ортодромную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию; иногда можно определить точный тип НЖТ по ЭКГ в 12 отведениях, но это не является приоритетом диагностики и, как правило, не меняет исходное лечение.
![Алгоритм диагностики причины нарушений в работе сердца, аритмии](Pic/prichini_aritmii-3.jpg)
• Трепетание предсердий. Быстрые зубцы Р (предсердный ритм - 250-300 ударов в минуту), формируя зубчатую кривую, чаще всего с проведением каждого второго зубца Р (атриовентрикулярное проведение — 2:1), за счет чего предсердный ритм достигает 150 ударов в минуту. Реже может быть атриовентрикулярное проведение 3:1 или 4:1. Подход такой же, как и в случае с мерцательной аритмией.
Б. Нерегулярная узкокомплексная тахикардия:
![Алгоритм диагностики причины нарушений в работе сердца, аритмии](Pic/prichini_aritmii-4.jpg)
• Мерцательная аритмия. Нерегулярно нерегулярные интервалы R-R с отсутствием зубцов Р. Найдите провоцирующую причину, включая несердечные (сепсис, дисбаланс электролитов, гипертиреоз) и сердечные (например, ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность) этиологии, продиктованные клинической картиной.
• Мультифокальная предсердная тахикардия. Нерегулярная тахикардия с ≥3 различными морфологиями зубцов Р и узкими QRS-комплексами, следующими за зубцами Р. Это состояние, как правило, возникает у пациентов с заболеваниями легких (например, ХОБЛ и пневмония) или сердечно-сосудистыми заболеваниями с легочной гипертензией.
В. Регулярная ширококомплексная тахикардия:
![Алгоритм диагностики причины нарушений в работе сердца, аритмии](Pic/prichini_aritmii-5.jpg)
• ЖТ. ЖТ является наиболее распространенной причиной регулярной ширококомплексной тахикардии, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца. Проверяйте жизненные показатели, так как пациенты с ЖТ могут быть нестабильными.
• НЖТ с аномальным проведением. НЖТ имитирует ЖТ при наличии задержки проведения, которая удлиняет комплекс QRS. Рассмотрим возможность НЖТ с аберрацией у молодых пациентов со структурно нормальным сердцем1, особенно если в комплексе QRS наблюдается морфология блокады ножки пучка Гиса. И наоборот, к признакам, отличающим ЖТ от НЖТ, относятся известная ишемическая болезнь сердца, очень широкий комплекс QRS (>160 мс), ось ЭКГ, направленная вверх и влево, сливной комплекс или захваченные импульсы, атриовентрикулярная диссоциация (зубцы Р не связаны с комплексом QRS) или соответствие (все грудные отведения положительны или отрицательны). В случае сомнений ставьте диагноз ЖТ, а не НЖТ с аберрацией; лечение ЖТ как НЖТ может вызвать гемодинамическую нестабильность.
• НЖТ с преждевременным возбуждением. У пациентов с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW) следует рассматривать антидромную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию; это важно, так как при WPW-синдроме следует избегать блокираторов атриовентрикулярных узлов. К сожалению, если нет предыдущего диагноза WPW-синдрома, его трудно отличить от ЖТ.
Г. Нерегулярная ширококомплексная тахикардия:
• Фибрилляция желудочков. У пациента случился бы обморок.
![Алгоритм диагностики причины нарушений в работе сердца, аритмии](Pic/prichini_aritmii-6.jpg)
• Мерцательная аритмия с аномальным проведением. Нерегулярно нерегулярный ритм.
Дальнейшие исследования. Это будет зависеть от типа тахикардии. Большинство этих этиологий, за исключением синусовой тахикардии и НЖТ, требуют оценки сердечной функции, а также возможной сопутствующей ишемической болезни сердца или порока клапана сердца. Возможны такие исследования, как эхокардиограмма ± стресс-тестирование, а иногда и электрофизиологические исследования.
д) Прочие аномалии электрокардиограммы. Экстрасистолия. Может проявляться пальпитациями. Обычно возникает внезапно и быстро проходит.
• Преждевременные желудочковые экстрасистолы. Широкий комплекс QRS, которому не предшествует зубец Р, за ним следует зубец Т в обратном направлении, а затем компенсаторная пауза. Изолированные преждевременные желудочковые экстрасистолы встречаются часто и не требуют дальнейшего исследования. Если преждевременные желудочковые экстрасистолы возникают часто, проведите амбулаторный мониторинг для определения частоты и морфологии преждевременных желудочковых экстрасистол, а также оценку для определения основной этиологии — болезнь сердца (гипертоническая болезнь сердца, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность) и нарушение, не связанное с сердцем (воздействие кофеина, ХОБЛ, гипертиреоз и т.д.).
• Предсердная экстрасистола. Преждевременный зубец Р, приводящий к возникновению нормального или аномального комплекса QRS. Изолированные предсердные экстрасистолы встречаются часто и не требуют дальнейшего исследования. Если предсердные экстрасистолы возникают часто, проведите исследования, чтобы исключить сопутствующие структурные заболевания сердца.
• Аритмия не зафиксирована. Многие аритмии возникают время от времени, и их невозможно зафиксировать на одной ЭКГ. Однако аномалии на остальных ЭКГ могут свидетельствовать об определенном диагнозе.
• Аномалии структуры сердца. Зубцы Q (давний инфаркт), гипертрофия левого желудочка (структурное заболевание сердца и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) позволяют предположить, что причиной пальпитаций может быть аритмия. Следует продолжать попытки зафиксировать аритмию.
![Алгоритм диагностики причины нарушений в работе сердца, аритмии](Pic/prichini_aritmii-7.jpg)
• Синдром WPW. Видны 6-волны с коротким PQ-интервалом. Это связано с рядом наджелудочковых и желудочковых аритмий и внезапной сердечной смертью.
• Синдром Бругада. Подъем сегмента ST по типу «свода» >2 мм, за которой следует отрицательный зубец Т в более чем одном переднем отведении (V1—V3). При наличии симптомов это связано с ЖТ, мерцательной аритмией и внезапной сердечной смертью.
е) Анализ причин, не связанных с сердцем. Всех пациентов с нормальной исходной ЭКГ и пациентов с синусовой тахикардией нужно обследовать, чтобы определить причины пальпитаций, не связанные с сердцем. Эти причины указаны ниже.
• Эндокринные нарушения:
1. Гипертиреоз. К клиническим признакам относятся непереносимость жары, потеря массы тела, диарея, тремор.
Исследования: функциональные тесты щитовидной железы
2. Гипогликемия. Обычно возникает у диабетиков, принимающих инсулин, или у пациентов, принимающих пероральные гипогликемические средства, которые пропускали приемы пищи или которым недавно скорректировали дозировку.
Исследования:
- Глюкоза в крови
3. Феохромоцитома. Приступы пальпитаций, гипертензия, головная боль и диафорез.
Исследования:
- Анализ на метанефрин в моче
• Лекарственные препараты/наркотики. Β-Агонисты или внезапное прекращение приема Β-адреноблокаторов, сосудорасширяющих и антихолинергических препаратов, рекреационных наркотиков (например, кокаин) и кофеина.
• Гиповолемия
• Анемия. Исследования: ОАК
• Психические расстройства. Приступы паники, тревожные расстройства и соматизация. Это диагноз исключения.
ж) Расширенный электрокардиографический мониторинг. Многие аритмии возникают время от времени, и их невозможно зафиксировать на одной 10-секундной ЭКГ. ЭКГ будет более диагностичной, если снимать ее, когда у пациента наблюдаются постоянные пальпитации (например, в отделении неотложной помощи). Если первоначальная ЭКГ нормальная, то далее следует определить необходимость в расширенном ЭКГ-мониторинге. Решение будет зависеть от клинического подозрения на аритмию (особенно злокачественную).
Расширенный мониторинг пойдет на пользу таким пациентам:
• Тяжелые симптомы (обморок, боль в груди, диафорез) во время эпизодов аритмии.
• Известные структурные заболевания сердца, в том числе ишемическая болезнь сердца, порок клапана сердца, кардиомиопатия.
• Внезапная сердечная смерть в семейном анамнезе.
• Отклонения, обнаруженные при физикальном осмотре, включая шумы в сердце, сердечную недостаточность, смещение верхушечного толчка.
• Аномальная ЭКГ в состоянии покоя.
• Периодические тревожные симптомы.
Расширенный ЭКГ-мониторинг может осуществляться с помощью холтеровского мониторирования (24 или 48 ч), транстелефонных аппаратов (2 нед) или имплантируемых петлевых регистраторов (еще большая продолжительность, но инвазивное применение).
з) Обсуждение случая. У этой девушки были случаи эпизодической тахикардии, которую она научилась устранять с помощью маневра Вальсальвы. Этот анамнез, а также принадлежность к определенной демографической группе делают НЖТ наиболее вероятным диагнозом. Если сделать ЭКГ сейчас (без симптомов), НЖТ вряд ли удастся зафиксировать, но ищите аномалии в состоянии покоя, особенно 6-волны, синдром Бругада или гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию. Убедитесь, что в ее семейном анамнезе нет случаев внезапной сердечной смерти. Получите результаты анализов функции щитовидной железы, уровня глюкозы и гемоглобина, а также исключите употребление рекреационных наркотиков. Можете предложить транстелефонный ЭКГ-мониторинг для фиксации аритмии, если она беспокоится или хочет получить диагноз.
и) Основные концепции:
1. Тахикардию можно разделить на 1) регулярную/нерегулярную; 2) с узким и широким комплексом QRS. Наиболее распространенные типы: синусовая тахикардия (регулярная с узким комплексом QRS), НЖТ (регулярная с узким комплексом QRS), ЖТ (регулярная с широким комплексом QRS) и мерцательная аритмия (нерегулярная с узким комплексом QRS).
2. Однократная ЭКГ в состоянии покоя может не зафиксировать аритмию, вызывающую пальпитации. При наличии высоких клинических подозрений на аритмию следует рассмотреть возможность расширенного ЭКГ-мониторинга.
3. Проанализируйте причины пальпитаций, не связанные с сердцем, включая гипертиреоз, гипогликемию, феохромацитому, прием лекарственных препаратов или наркотиков, гиповоле-мию и анемию.
к) Часто возникающие ошибки. Синусовая тахикардия обычно является реакцией на заболевания, не связанные с сердцем. Важнее определить этот обостряющий фактор, чем пытаться применять серийные тесты на тропонины или проводить кардиологические анализы.
л) Вопросы:
1. ИССЛЕДУЙТЕ! Попробуйте нарисовать ЭКГ для каждого типа тахикардии, не подглядывая в статью на сайте. Затем проверьте свои ответы. (Так вы узнаете, понимаете ли вы ключевые особенности каждого типа тахикардии; если вы сможете нарисовать их, то, вероятно, сможете узнать каждый тип, увидев его!).
2. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Регулярную узкокомплексную тахикардию бывает трудно определить, потому что зубцы Р трудно найти при быстром желудочковом ритме. В этой ситуации поможет внутривенный аденозин, ведь он не только терапевтически эффективен при устранении НЖТ, его также можно использовать диагностически для замедления желудочкового ритма и выявления основного ритма.
Упражнение. Применяется ли внутривенно аденозин диагностически (определяет ритм) или терапевтически (замедляет ритм) при следующих ритмах? Обведите вариант (один, оба или ни одного).
A. Синусовая тахикардия. Диагностически/терапевтически.
Б. НЖТ. Диагностически/терапевтически.
B. Трепетание предсердий. Диагностически/терапевтически.
Г. Мерцательная аритмия Диагностически/терапевтически
- Вернуться в оглавление раздела "Пропедевтика внутренних болезней"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.4.2022