Алгоритм диагностики причины одышки и гипоксии

а) Клинический случай. 56-летний мужчина с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца и ХОБЛ госпитализирован по причине одышки и кашля. Кашель Начался 2 дня назад; отхаркивалась густая мокрота. Одышка началась внезапно 5 ч назад. Нет ни боли в груди, ни жара. При обследовании его жизненные показатели были такими: АД — 154/92 мм рт.ст., ЧСС — 137 в минуту, частота дыхательных движений — 27 в минуту, Sp02 — 85% без оксиге-нотерапии. Ему неудобно; при каждом вдохе он делает усилие и едва способен говорить. Осмотр примечателен двусторонними базальными судорогами и рассеянными сухими хрипами. Как бы вы устранили его одышку?

б) Одышка — это ощущение нехватки воздуха или затрудненного дыхания. Десатурация — это низкое периферическое насыщение кислородом, определяемое пульсоксиметром и указывающее на гипоксиметрию, т.е. низкую концентрацию кислорода в крови. У пациентов могут быть признаки респираторного дистресса (например, тахипноэ и использование вспомогательных дыхательных мышц). Причины одышки можно разделить по системе органов и времени.

Пациенты с одышкой могут быть нестабильными. Оцените дыхательные пути, дыхание и кровообращение; найдите признаки респираторного дистресса и определите, не отравился ли пациент. Решите, требуется ли пациенту немедленная поддержка проходимости дыхательных путей (т.е. в большинстве случаев интубация), есть ли время для оценки ГАК и быстрого осмотра перед принятием дальнейших решений или можно собрать полный анамнез и выполнить осмотр. Кислородная терапия важна, но помните, что это не устранит первопричину.

Алгоритм диагностики причины одышки и гипоксии

в) Клиническая картина. Начните с направленного анамнеза, внимательного обследования грудной клетки, исследований у кровати больного (ЭКГ и газы в крови) и рентгена грудной клетки. Определите вероятную клиническую картину. Имейте в виду, что у пациентов может быть несколько причин одышки, например инфаркт миокарда на фоне ХОБЛ.

г) Газы в артериальной крови. Рассмотрите возможность проведения анализа на определение ГАК, если пациент выглядит нездоровым или если периферическое насыщение кислородом низкое. Он быстрый и предоставляет много информации.

рO2 и соотношение PaO2/FiO2 (соотношение P/F). Низкий показатель РаO2 (<60 мм рт.ст.) подтверждает гипоксемию. Это имеет смысл только при интерпретации вместе с инспираторной концентрацией кислорода (FiO2), например уровень Ра02 75 мм рт.ст. был бы нормальным, если бы пациент не проходил оксигенотерапию, но плохим, если бы подача кислорода при терапии составляла 50%. Используйте соотношение РаO2 и FiO2 (т.е. PaO2/FiO2) для коррекции различных концентраций FiO2 (FiO2 может быть вычислен таким образом: назальные канюли, 21+4% на 1 л O2 ; маска Вентури, как установлено; маска для лица 50%; плотно прилегающая кислородная маска 70-100%). Любое соотношение P/F <300 должно вызывать беспокойство.

РСO2. Если установлена гипоксемия, РСO2 позволяет различить дыхательную недостаточность типа 1 (РСO2 <45 мм рт.ст.) и типа 2 (РСO2 > 45 мм рт.ст.). Дыхательная недостаточность 2-го типа указывает на гиповентиляцию, поэтому ее невозможно устранить простым повышением FiO2 (т.е. за счет кислородной терапии).

pH. При ацидозе (pH<7,35). Позволяет отличить респираторный (↑РСO2) и метаболический (↓СO3, компенсаторный ↓РСO2) ацидоз; оба могут сопровождаться одышкой.

Альвеолярно-артериальный (A-а) градиент. Его можно рассчитать, и он помогает выявить причины гипоксемии.
— Низкий A-а градиент: легочное заболевание (несоответствие вентиляции и перфузии, аномалия диффузии) или шунты.
— Нормальный A-а градиент: гиповентиляция, низкий инспира-торный FiO2/ Следствием нормального A-а градиента является то, что причина гипоксемии — не в легочной недостаточности.

Алгоритм диагностики причины одышки и гипоксии
Алгоритм диагностики причины одышки и гипоксии

1. Картина боли в груди. Рассматривается в отдельной статье на сайте. Полезно всегда учитывать ишемию сердца, так как некоторые пациенты (особенно диабетики с вегетативной невропатией) могут на самом деле не испытывать боль.

2. Картина обструкции верхних дыхательных путей. Острый инспираторный стридор, одышка и/или свистящий хрип с респираторным дистрессом могут указывать на обструкцию верхних дыхательных путей. Это состояние, потенциально требующее неотложной помощи и сопровождающееся недостаточностью дыхательных путей.

Этиологии, которые следует учесть:

Анафилаксия. Стридор и отек мягких тканей (отек лица и ангио-отек), бронхоконстрикция (свистящий хрип), вазодилатация (гипотензия и обморок), остро развивающиеся после воздействия аллергенов (например, новые лекарства, пыльца, продукты питания).

Алгоритм диагностики причины одышки и гипоксии
Эпиглоттит. Мужчина 33 лет поступил с болью в горле, затрудненным дыханием и невозможностью глотать слюну. Боковой рентген шеи показывает «большой палец» признак (увеличенный надгортанник) и потеря шейного лордоза (спазм паравертебральных мышц). Назоэндоскопия, сделанная дежурным отоларингологом, подтвердила опухоль надгортанника. В отделении интенсивной терапии были предприняты экстренные меры (включая крикотиреоидотомию), и он быстро поправился после внутривенного введения дексаметазона и антибиотиков, интубация не потребовалась.

Эпиглоттит. У маленьких детей классически присутствуют лихорадка, стридор, слюнотечение и беспокойство. Симптомы менее типичны для взрослых: лихорадка, боль в горле с дисфагией и затрудненным глотанием слюны, приглушенный («горячий картофель») голос; стридор и одышка обычно менее выражены, чем у детей.

Заглоточный абсцесс. Часто сахарный диабет с инфекционными симптомами (например, лихорадка) наряду с болью в шее и сложностью поворота шеи. Также может быть затруднено глотание слюны, и голос может измениться.

Заглоточная гематома. Например, после операции на шее или травмы.

Другие причины. Вдыхание инородного тела, вдыхание дыма после спасения от пожара.

Оценка и исследования. Следует проводить дальнейшие исследования, только если пациент стабилен. Выполните интубацию на раннем этапе при частичной или полной непроходимости дыхательных путей (ожидайте нарушение проходимости дыхательных путей) и немедленно введите адреналин при анафилактической реакции.

Латеральный рентген шеи. При возникновении «симптома большого пальца» при воспалении надгортанника или при отеке мягких тканей перед телом позвонка (заглоточный абсцесс). Инородные тела могут пропускать или не пропускать ионизирующее излучение.

Назоэндоскопия. Позволяет визуализировать отклонение язычка и заглоточную анатомическую деформацию.

КТ шеи. Позволяет лучше дифференцировать заглоточный абсцесс и гематому. Убедитесь, что аппарат запатентован перед проведением КТ-сканирования, ведь его не зря называют пончиком смерти!

Анализы на наличие инфекции. Например, маркеры воспаления, посевы крови для инфекционных этиологий.

Алгоритм диагностики причины одышки и гипоксии
А. Перегрузка жидкостью/Отек легких. Двусторонние помутнения на периферии, отклонение верхней доли, линии Керли и кардиомегалия. Может также присутствовать двусторонний плевральный выпот (не виден на этом рентгеновском снимке).

3. Картина перегрузки жидкостью. Клинические результаты перегрузки жидкостью включают повышенное яремное венозное давление, хрустящие хрипы в нижних отделах легких и отек стопы. На рентгенограмме грудной клетки могут наблюдаться отек легких (перипортальное помутнение, притупление реберно-диафрагмального угла, отклонение верхней доли, линии Керли и кардиомегалия) и двусторонние плевральные выпоты. Перегрузка жидкостью может быть вызвана поражением сердца, почек или печени. Это может быть впервые обнаруженное состояние у пациента без сердечных или почечных заболеваний, или оно может возникнуть при наложении обостряющего фактора на хроническое заболевание.

Определите острое состояние или обостряющий фактор, который привел к перегрузке жидкостью. Обостряющих факторов может быть несколько.

Острый инфаркт миокарда. Обычно с болью в груди и диафорезом, но эти симптомы могут отсутствовать или быть нечеткими.
Исследования:
- ЭКГ.
- Тропонины

Острая почечная травма. Из-за гиповолемии, приема нефротоксических препаратов, сепсиса и т.д..
Исследования:
- Сывороточный креатинин, сравнение с базовым показателем.

Аритмия. Развитие новой аритмии (например, мерцательной аритмии) может ухудшить фракцию выброса и привести к декомпенсации жидкости.
Исследования:
- ЭКГ

Острая дисфункция клапана. Например, острая митральная регургитация из-за разрыва сосочковой мышцы, например после инфаркта миокарда. Выполните аускультацию, чтобы определить шумы в сердце.
Исследования:
- Эхокардиография.

Несоблюдение ограничений по объему жидкости или приему лекарств.

Сопутствующее заболевание. Другие медицинские заболевания (даже инфекция верхних дыхательных путей) могут вызвать декомпенсацию сердечной недостаточности или заболевания почек.

Основные хронические заболевания:

Застойная сердечная недостаточность. У пациентов наблюдаются одышка из-за физической нагрузки, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка (пациенты часто говорят, что они просыпаются ночью с ощущением, что в комнате душно, а не от одышки как таковой). При осмотре могут обнаружиться смещенный верхушечный толчок и III тон сердца. Ищите причину: чаще всего это ишемическая болезнь сердца с инфарктами миокарда в прошлом, которые приводят к снижению фракции выброса, но также это могут быть и гипертензивная болезнь сердца, кардиомиопатия, легочное сердце и т.д.
Исследования:
- pro-BNP: выпускается при растяжении предсердий, высокий при сердечной недостаточности.
- ЭКГ для давних инфарктов (зубцы Q), гипертрофия.
- Эхокардиограмма: показывает систолические и диастолические сокращения, аномалии движения стенок, гипертрофию или дилатацию и аномалии клапанов.
- Анализ факторов риска и причин

Хроническая болезнь почек. У пациентов с поздней стадией (4-й или 5-й) хронической болезни почек обычно наблюдается некоторая степень перегрузки жидкостью. Пациенты, уже находящиеся на диализе, могут быть перегружены жидкостью, если сухой вес установлен слишком высоко, если они пропустили диализ или не соблюдали ограничения по жидкости.
Исследования:
- Сывороточный креатинин

Декомпенсированный цирроз. Гипоальбуминемия приводит к накоплению внесосуди-стой жидкости, асциту и застойным явлениям в легких. Отмечаются желтуха, спленомегалия и другие характерные признаки хронической болезни печени.

Алгоритм диагностики причины одышки и гипоксии
Б. Пневмония, правая средняя доля. Правостороннее уплотнение с разрушением границы правой половины сердца. Правая диафрагмальная граница все еще видна. Это указывает на то, что правая нижняя доля не задета. В отличие от лобарной пневмонии, бронхопневмония может проявляться в виде диффузных воздушных помутнений.

4. Инфекционная картина. У пневмонии довольно очевидная клиническая картина. Одышка развивается в течение 1—2 дней, сопровождается лихорадкой, ознобом, кашлем, а иногда и болью в грудной клетке. При осмотре обнаруживаются снижение дыхательных звуков, приглушенность и хрустящие хрипы. Рентгенограмма грудной клетки может показывать долевое уплотнение, фрагментарные инфильтраты или размытие границ сердца или диафрагмы. Однако результаты радиологических исследований могут отставать от результатов клинических исследований, которые могут быть атипичными или неявными у пациентов с ослабленным иммунитетом. Маркеры воспаления (общие белки, СРБ, прокальцитонин) повышены.

Оценка и исследования:

• Степень тяжести. Оцените общее клиническое состояние, особенно адекватность оксигенации. Лактат может быть применен для поиска скрытого шока. Шкала CURB-65 [нарушение сознания (confusion), азот мочевины крови >7 ммоль/л (игеа), частота дыхательных движений >30 (respiratory rate), АД <90 мм рт.ст. (АД) и возраст >65)] позволяет прогнозировать смертность от вне-больничной пневмонии; госпитализация предлагается при оценке 2 балла и более по шкале CURB-65.

• Микробиологический диагноз:
- Бактериальный: признаки в пользу наличия бактериальной инфекции включают обнаружение уплотнения на рентгенограмме грудной клетки и повышенный прокальцитонин. Рассмотрите возможность проведения посевов крови (редко дают положительные результаты, но все же их стоит сделать), посев мокроты и окрашивание мокроты по Граму. Анализ пневмококкового антигена и антигена легионеллы в моче можно сделать, но их результаты не повлияют на лечение.
- Вирусный: инфекция верхних дыхательных путей (ринорея, боль в горле, миалгия) встречается часто; одышка не является типичной особенностью при отсутствии сопутствующего хронического заболевания легких. Одышка или помутнение на рентгенограмме грудной клетки предполагает вирусную пневмонию или сопутствующую бактериальную инфекцию.
- Учитывайте туберкулез (ТБ), особенно если есть изменения в верхних долях и хронические заболевания в анамнезе. Отправьте мокроту для туберкулезной полимеразной цепной реакции (ПЦР), мазок на кислотоустойчивые бактерии и посевы. - Рассмотрите возможность наличия пневмоцистной пневмонии у пациентов с ослабленным иммунитетом и ВИЧ. Она проявляется лихорадкой, кашлем и одышкой, которые могут быть внезапно и быстро развивающимися (особенно у пациентов, не инфицированных ВИЧ) или хроническими (1-2 нед). Гипоксия выражена; у пациентов наблюдается кислородная десатурация при ходьбе. Классическая радиологическая картина — это диффузные, двусторонние, интерстициальные инфильтраты; результаты рентгенографии часто нетипичные или нормальные. Диагноз ставится на основе анализа мокроты или бронхоскопического восстановления организмов для проведения окрашивания или ПЦР.

• При бактериальных инфекциях учитывайте факторы риска для резистентных организмов. Разделяйте на внебольничную или внутрибольничную пневмонию (>48 ч после госпитализации). Это важно с точки зрения выбора антибиотиков. Пациенты из лечебниц, те, кто проходил лечение в отделении диализа или недавно госпитализированные пациенты (в течение 3 мес), ранее классифицировались как пациенты с «пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи (НСАР)», но обнаружено, что многие из этих пациентов в действительности не подвержены повышенному риску заражения резистентными организмами.

• Ищите осложнения. Например, при парапневмоническом выпоте диагностическое откачивание жидкости путем пункции следует выполнять под контролем УЗИ, если выпот объемный (>25 мм на снимке в положении лежа на боку или на КТ-снимке), локализованный или связан с утолщенной париетальной плеврой (тревожный признак эмпиемы). Полученную жидкость нужно отправить на биохимический анализ [pH, глюкоза и лактатдегидрогеназа (ЛДГ)], клеточную микроскопию, окрашивание по Граму и посев.

• Оцените хроническое заболевание легких и приступите к его лечению. Пациенты с хроническими заболеваниями легких (например, ХОБЛ, ИЛБ или бронхоэктаз) обычно страдают от обострений инфекций; как инфекция, так и лежащие в ее основе легочные заболевания нуждаются в лечении.

Алгоритм диагностики причины одышки и гипоксии
В. ХОБЛ. Двусторонние чрезмерное расширение легочных полей (>б передних или >10 задних ребер в средней ключичной линии), диафрагмальное уплощение и сужение средостения. Это соответствует хронической обструктивной болезни легких.

5. Картина обструктивной болезни легких. Одышка с сухими хрипами на выдохе формирует отличительную клиническую картину, наводящую на мысль об обструктивном заболевании легких. К сожалению, астматик не будет хрипеть между приступами или во время тяжелых обострений (отсутствие дыхательных шумов). В таких случаях диагноз следует поставить по анамнезу и результатам бронхопровокационной пробы. Все еще сильнее усложняется, так как различие между астмой и ХОБЛ не всегда прямолинейно; есть синдром перекрытия и несколько имитирующих состояний. При возникновении острых обострений необходимо ответить на два вопроса: 1) что вызвало обострение? (необходимо рассмотреть другие отличительные признаки, включая инфаркт миокарда, перегрузку жидкостью и т.д.) и 2) каково основное заболевание и как с ним боролись ранее?

Этиологии:

ХОБЛ. Болезнь заядлых курильщиков. Одышка и снижение переносимости физической нагрузки начинаются постепенно и медленно, но верно прогрессируют. При обследовании могут наблюдаться гиперинфляция легких, свистящий хрип и пульсация трахеи. У пациентов проявляются симптомы в исходном состоянии, они страдают от периодического обострения инфекции и предрасположены к развитию вторичного пневмоторакса, а также рака легких (который может проявляться в виде быстрого обострения хронической одышки).
Исследования:
— См. далее.
— Рентгенограмма грудной клетки может показывать гиперинфляцию легочных. Пример.

Астма. Классически развивается у молодых некурящих пациентов с эпизодической одышкой и свистящим хрипом, вызванным инфекцией, воздействием аллергенов, несоблюдением режима приема лекарств или физическими упражнениями. У пациентов отсутствуют симптомы между приступами. Кроме свистящего хрипа, у пациентов может быть кашель или одышка, вызванные физической нагрузкой. Такая одышка после физической нагрузки возникает не сразу (15 мин после начала тренировки против 5 мин при других причинах одышки, вызванной физической нагрузкой) и проходит со временем (через 30-60 мин отдыха). В семейном анамнезе пациентов могут наблюдаться факты заболевания, а также у них могут быть другие атопические заболевания (например, экзема и аллергический ринит).
Исследования:
— См. далее.

Сердечный хрип. Сердечная недостаточность может сопровождаться одышкой, свистящим хрипом и одышкой, вызванной физической нагрузкой, в дополнение к другим признакам перегрузки жидкостью (например, повышенное яремное венозное давление и отек стопы). Часто известны случаи болезней сердца в анамнезе.
Исследования:
- Эхокардиограмма. NT-proBNP

Анафилаксия. Имеет очень острое течение

Астматические синдромы и имитирующие состояния. Эти состояния имитируют астму и должны подозреваться в плохо контролируемой астме или при наличии нетипичных признаков:
- Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черджа-Строс).
Системный васкулит, обычно подозреваемый при плохо контролируемой астме или значительной эозинофилии. Могут быть и другие клинические признаки, в том числе отоларингологические заболевания (отит, синусит, ринит), болезненные подкожные гранулемы или сыпь, множественный мононеврит, почечная недостаточность или протеинурия и т. д.
Исследования:
- Химический анализ почек и печени для оценки поражения органов.
- Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА): положительный результат

Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Колонизация дыхательных путей грибами Aspergillus может привести к реакции гиперчувствительности, представляющей собой повторяющиеся обострения астмы. Пациенты могут также отхаркивать коричневатые слизистые пробки.
Исследования:
— ОАК: эозинофилия.
— Повышенный уровень иммуноглобулина (lg) Е в сыворотке.
— Антитела к аспергиллам (преципитины от аспер-гилл).
— Рентгенографические снимки (рентген грудной клетки или КТ высокого разрешения) с центральном бронхоэктазом

Дисфункция голосовых связок (парадоксальное движение голосовых связок). Неправильное движение голосовых связок, приводящее к функциональной обструкции дыхательных путей и свистящим хрипам.
Исследования:
— Ларингоскопия

Внутригрудная обструкция дыхательных путей. Опухоль трахеи или эндобронхи-альная опухоль могут сопровождаться свистящими хрипами и одышкой. Следите за появлением тревожных признаков, включая кровохарканье, потерю массы тела или хронический кашель.
Исследования:
— КТ грудной клетки.
— Бронхоскопия

Оценка предполагаемой астмы/хронической обструктивной болезни легких. Острое течение:

Оцените опасные для жизни особенности. Например, отсутствие дыхательных шумов, измененное состояние сознания (сонливость, нарушение сознания, возбужденность), сильный респираторный дистресс, гипоксия, требующая оксигенотерапии >50%.

ГАК. Гипоксия может присутствовать как при астме, так и при ХОБЛ, но есть важная разница в интерпретации рСO2.
— Астма: гипоксия приводит к гипервентиляции, поэтому ожидается, что рС02 будет низким во время острых приступов астмы. У утомляющегося пациента начинается гиповентиляция: рСO2 становится нормальным, а затем повышается (>40 мм рт.ст.). Поэтому нормальный или высокий уровень рСO2 во время приступа астмы является признаком надвигающегося респираторного коллапса.
— ХОБЛ: у пациентов наблюдаются хроническая гиперкапния и компенсированный респираторный ацидоз. Ознакомьтесь с базовым показателем ГАК. Ацидоз (pH <7,25) или рСO2, значительно повышенный по сравнению с исходным уровнем, указывает на декомпенсацию и острую дыхательную недостаточность.

Оцените отличительные признаки, обостряющие факторы, осложнения. Ищите отличительные признаки (например, инфаркт миокарда), обостряющий фактор (например, инфекция и несоблюдение ограничений) или осложнения (например, пневмоторакс при ХОБЛ). Это часто связано с анализом крови на инфекционные маркеры, тропонины и рентгеном грудной клетки.

Стабилизируйте пациента и оценивайте его состояние подобно амбулаторному пациенту. В случае плохо контролируемого заболевания примените метод ABCDE.
- Переоцените диагноз. Действительно ли это (Asthma) астма/ХОБЛ?
- (bronchial) Бронхиальные триггеры и обостряющие факторы, например курение при ХОБЛ, аллергический ринит при астме. Улучшение астмы по выходным предполагает профессиональную составляющую.
- (Compliance) Соблюдение режима приема лекарств. Особенно это касается вдыхаемых кортикостероидов при астме.
- (Device) Применение устройства. Пациенты могут использовать ингаляторы, но не получать дозу лекарства.
- Факторы среды (Environment). Например, постоянное воздействие аллергенов, раздражителей, инфекционных обостряющих факторов.

Стабильный пациент / амбулаторный пациент:

Проанализируйте отличительные признаки как можно раньше. Будьте особенно внимательны при наличии нетипичных признаков (например, первое проявление астмы у мужчины среднего возраста) или факторов риска возникновения других заболеваний (например, васкулопатия с фактами ишемической болезни сердца).

Оцените тяжесть заболевания. Астма и ХОБЛ оцениваются по двум осям: 1) оценка риска, например предыдущая интубация, многократные госпитализации, и 2) симптомы [см. рекомендации GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких)].

Спирометрия ± бронхопровокационная проба.
- Астма: если спирометрия показывает обструктивную картину (FEV /FVC <70%), то обратимость обструкции (увеличение FEV >12% и >200 мл) предполагает астму. Спирометрия между приступами может быть нормальной, в этом случае выполняются бронхопровокационные пробы, например провокационная проба с метахолином; снижение FEV1 >20% при дозе метахолина 8 мг/мл предполагает астму. Отрицательная проба с метахолином у пациента, не использующего ингаляторы, делает астму маловероятной (низкий процент ложноотрицательных результатов). С другой стороны, провокационная проба с метахолином дает положительный результат не только при астме, но и при бронхите, ХОБЛ, сердечной недостаточности и аллергическом рините (высокий процент ложноположительных результатов).
- ХОБЛ: бронхиальная обструкция (FEV1/FVC <70%) обязательна для диагностики; степень ограничения FEV1 является маркером тяжести заболевания. Может иметься небольшая составляющая обратимости обструкции (увеличение FEV1 >12% после применения бронходилататора), но обычно не более 400 мл.
- Иногда невозможно провести четкое различие между астмой и ХОБЛ; это известно как «перекрестный синдром астма—ХОБЛ».

Другие тесты. Например, выдыхаемый оксид азота, тесты на отличительные признаки.

6. Другие аномалии грудной клетки при физикальном осмотре. Ряд других состояний проявляются явными аномалиями при физикальном осмотре и/или на рентгене грудной клетки.

Алгоритм диагностики причины одышки и гипоксии
Г. Плевральный выпот слева. Умеренный плевральный выпот слева с вогнутой верхней частью (симптом мениска), разрушение левой диафрагмальной границы и границы левой половины сердца.

1) Плевральный выпот. При осмотре выпот проявляется малым расширением грудной клетки, уменьшенными звуками дыхания и тяжелым приглушенным перкуторным тоном. На рентгеновском снимке грудной клетки затенена нижняя половина грудной клетки и видна лунка. Небольшие двусторонние выпоты вместе с другими клиническими и рентгеновскими проявлениями перегрузки жидкостью, как правило, вызваны самой перегрузкой жидкостью. В большинстве других случаев выпота нужно диагностическое откачивание плевральной жидкости путем пункции, если только причина неочевидна. Выпот может быть определен как экссудат или транссудат на основе белка и ЛДГ (с парным сывороточным белком и ЛДГ). Критерии Лайта гласят, что если выполняется любой из трех критериев, то выпот является экссудативным: 1) соотношение содержания белка в плевральном выпоте и общего белка в сыворотке крови >0,5; 2) соотношение содержания ЛДГ в плевральном выпоте и сыворотке крови >0,6 или 3) уровень ЛДГ в плевральном выпоте превышает 2/3 верхней границы нормы содержания ЛДГ в сыворотке крови. Самые распространенные причины:

Экссудаты:

Парапневмонический выпот. Обычно с симптомами инфекции, т.е. лихорадкой и кашлем. Различиемежду простым или сложным (т.е.требующим терапевтического дренирования) парап-невмоническим выпотом делается по внешнему виду откачанной жидкости, а также результатам биохимических и микробиологических анализов (не рассматривается здесь).
Анализы плевральной жидкости:
— Окрашивание по Граму+ посевы.
— pH, глюкоза

Злокачественные выпоты. Ищите тревожные симптомы, например хронический кашель, кахексию, кровохарканье, злокачественные опухоли или узелки на рентгенограмме грудной клетки в анамнезе.
Анализы плевральной жидкости:
— Цитология и клеточный блок

Туберкулезный выпот. Возможен хронический кашель в анамнезе, потоотделение ночью, потеря массы тела, изменения верхней доли на рентгенограмме грудной клетки.
Анализы плевральной жидкости:
— Аденозиндезаминаза.
— Мазок и посев на кислотоустойчивые бактерии

Гемоторакс. Кровь видна в откачанной жидкости. Это может быть вызвано злокачественной опухолью или травмой.

Транссудат:

Перегрузка жидкостью. Сердечная недостаточность, почечная недостаточность. Обычно двусторонние, небольшие плевральные выделения.

Печеночный гидроторакс. Обычно правосторонний плевральный выпот при циррозе с асцитом. Из-за малых диафрагмальных дефектов асцит переходит из брюшинной полости в плевральную. Может развиться спонтанная бактериальная эмпиема (аналог спонтанного бактериального перитонита).

Алгоритм диагностики причины одышки и гипоксии
Д. Интерстициальная болезнь легких. Двусторонние сетчатые помутнения, преимущественно в нижних зонах, предполагают интерстициальный процесс. Предположение подтверждено на КТ высокого разрешения, на которой удалось визуализировать обычную картину интерстициальной пневмонии при идиопатическом фиброзе легких.

2) Интерстициальная легочная болезнь. У пациентов могут наблюдаться прогрессирующая нехватка воздуха с одышкой при физической нагрузке и/или постоянный непродуктивный кашель. При осмотре можно обнаружить мелкие дыхательные хрустящие хрипы ± утолщение концевых фаланг пальцев. На рентгенограмме грудной клетки часто видны ретикулярные изменения, но снимок может быть нормальным. Существует множество причин ИЛБ, включая следующие.
• ИЛБ, связанная с воздействием, например асбестоз, силикоз, гиперчувствительный пневмонит и т.д.
• ИЛБ, связанная с приемом лекарств, например блеомицина, амиодарона, метотрексата, бусульфана.
• ИЛБ, связанная с ревматологической болезнью, например склеродермия, полимиозит/дерматомиозит, РА и т.д.
• Первичное диффузное паренхиматозное заболевание легких, включая идиопатические интерстициальные пневмонии (многие подтипы), гранулематозную болезнь (например, саркоидоз) и др.

Диагностика специфической этиологии ИЛБ проводится путем пересечения клинических признаков (в том числе определение вторичных причин ИЛБ), результатов визуализации и биопсии легких (по показаниям).

Общий подход:
• Оценка на наличие вторичных причин ИЛБ (воздействие, медикаменты, ревматологическое заболевание): анамнез, осмотр и диагностическое обследование, как показано при ревматологическом заболевании.
• КТ грудной клетки высокого разрешения для оценки закономерностей и распределения изменений ИЛБ. Конкретные выводы связаны с отдельными ИЛБ.
• Спирометрия. Большинство ИЛБ проявляются по ограничительной схеме, т.е. сниженный FVC, сниженная общая емкость легких, но FEV,/FVC >70%. Снижается диффузионная способность (DLCO, диффузионная способность легких по монооксиду углерода).
• Оценка отличительных признаков, особенно сердечной недостаточности.
• Могут потребоваться дополнительные исследования, включая биопсию легких, бронхоальвеолярный лаваж.

Алгоритм диагностики причины одышки и гипоксии
Е. Пневмоторакс, справа. Легочный рисунок отсутствует в правом гемитораксе. Трахея или средостение не сдвинуты (пока), что могло бы свидетельствовать о давлении.
Алгоритм диагностики причины одышки и гипоксии
Ж. Коллапс, правая верхняя доля. Обратите внимание на плотность правой верхней зоны и правостороннюю потерю объема. Трахея вытянута вправо, а правая горизонтальная щель — вверх.
Алгоритм диагностики причины одышки и гипоксии
З. Коллапс, левая верхняя доля. В отличие от других долей, левая верхняя доля спадается вперед, что приводит к появлению помутнения в виде вуали по всему левому гемитораксу («симптом вуали»). Обратите внимание на отклонение трахеи влево. Кстати, на этом рентгеновском снимке также видны пятнистые помутнения в правой средней и нижней зонах, что наводит на мысль об инфекции.

3) Прочие аномалии. Рентген грудной клетки может выявить многие другие аномалии. Ниже перечислены самые распространенные:

• Пневмоторакс.

• Долевой коллапс. Выявление долевого коллапса подтолкнет к поиску этиологии, например обструкции бронха доли при опухоли или выделениях. Более подробно этот вопрос в данном кратком тексте обсуждаться не будет.

• Острый респираторный дистресс-синдром. Это синдром диффузного альвеолярного поражения, вызванного различными клиническими вариантами, включая сепсис, пневмонию, тяжелую травму и переливание крови (трансфузионно-ассоциированная острая травма легких). У пациентов развивается дыхательная недостаточность 1-го типа (соотношение P/F<300) в течение недели после поражения. На рентгенограмме грудной клетки видны двусторонние помутнения на легких, напоминающие отек легких. Острый респираторный дистресс-синдром является диагнозом исключения; кардиогенный отек легких и другие заболевания легких должны быть исключены, так как для них предусмотрено специфическое лечение, в то время как острый респираторный дистресс-синдром лечится путем поддерживающей терапии.

• Рак (легких или метастазирующий). Новообразование, видимое на рентгене грудной клетки. Обычно оно должно быть достаточно большим, чтобы вызвать сильную одышку.

Алгоритм диагностики причины одышки и гипоксии
И. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Диффузные, двусторонние легочные инфильтраты. У этого пациента был септический шок, потребовавший сосудосуживающих препаратов (отсюда и введенный справа центральный катетер во внутренней яремной вене), и он был интубирован вскоре после того, как был сделан рентгеновский снимок.
Алгоритм диагностики причины одышки и гипоксии
К. Легочное кровотечение. У этого пациента были диффузное альвеолярное кровоизлияние и массивное кровохарканье. Обратите внимание на то, как внешне рентгеновский снимок напоминает снимок при ОРДС (и, следовательно, его следует рассматривать как отличительный признак для ОРДС), хотя в этом случае поражены только определенные доли.

7. Нормальное обследование грудной клетки. Эти состояния сопровождаются одышкой ± гипоксемией, но при аускультации легких никаких аномалий не обнаруживается, а также рентгеновский снимок грудной клетки нормальный. Их можно разделить по A-а градиенту (вычисляется по ГАК).

• Повышенный А-а градиент. Подразумевает легочное заболевание, вызывающее гипоксемию (несоответствие вентиляции/перфузии и/или аномалия диффузии) или шунт (т.е. сброс крови в сердце справа налево).

• Нормальный A-а градиент. Указывает, что причина гипоксемии не легочная, например гиповентиляция.

• Гипоксемия отсутствует. Определите причины нормального А-а градиента.

Повышенный A-а градиент:

Эмболия легких (ЭЛ). Классическая плевритическая боль в груди, одышка ± кровохарканье. Однако проявления часто бывают неявными, например необъяснимая гипоксемия и тахикардия. Осмотр часто бывает нормальным или может быть обнаружена опухшая нога (тромбоз глубоких вен). Тяжелая острая одышка без клинических признаков, нормальная рентгенограмма грудной клетки и неспецифическая ЭКГ очень подозрительны при ЭЛ. Этот диагноз легко пропускается, поэтому при необходимости следует иметь высокий индекс подозрения, особенно у пациентов с факторами риска. С другой стороны, отсутствие гипоксемии делает ЭЛ менее вероятной.
Исследования:
— ЭКГ: S1Q3T3, синусовая тахикардия, инверсии зубца Т, блокада правой ножки пучка или неспецифические результаты.
— КТ-ангиопульмонография

Рассмотрите возможность шунтов со сбросом крови в сердце справа налево, например открытое овальное отверстие, дефект межжелудочковой перегородки и т.д. Это также является причиной пониженного A-а градиента и может проявляться в виде одышки, особенно при развитии осложнений. Могут прослушиваться шумы в сердце.
Исследования:
— Эхокардиография

Метаболический ацидоз. Одышка возникает в результате респираторной компенсации метаболического ацидоза. У пациента может наблюдаться гипервентиляция (дыхание Куссмауля). Ищите диабетический кетоацидоз (ДКА), уремический ацидоз и другие причины метаболического ацидоза.

Гиповентиляция. Может наблюдаться в ряде заболеваний.

Анемия. Одышка может быть признаком, помимо бледности, и других симптомов анемии.
Исследования:
— Уровень гемоглобина

Низкий инспираторный FiO2. Например, у пациентов на большой высоте

Тревожность и другие психические расстройства. Диагноз исключения, но одышка — распространенная жалоба у пациентов с паническим расстройством.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

в) Обсуждение случая. У этого мужчины проявляется острая одышка на фоне ХОБЛ и ишемической болезни сердца. Обратите внимание, что у него респираторный дис тресс. Обеспечьте кислородную терапию и рассмотрите более высокие уровни вентиляции легких, если потребность в кислороде высока, дыхательный статус не улучшается или анализ газов в крови показывает ацидоз или гиперкапнию (показатель повышен по сравнению с исходным уровнем). Наиболее очевидным диагнозом было бы инфекционное обострение ХОБЛ с одышкой, кашлем и увеличением объема мокроты или нагноения (лихорадка есть не всегда). Однако следует учитывать и другие отличительные признаки. Внимательно изучите рентгеновский снимок грудной клетки на предмет вторичного пневмоторакса (эмфизематозная булла может разорваться), особенно если у пациента в анамнезе имеется «внезапная» одышка. Рассмотрите острый коронарный синдром и ДКА как отличительные признаки. Первоначальные исследования включают в себя рентген грудной клетки, ЭКГ, кардиоферменты, глюкозу в крови, маркеры воспаления и посев мокроты.

Основные концепции:

1. С учетом анамнеза, обследования и рентгена грудной клетки причины одышки классифицируются на семь клинических картин: одышка с болью в грудной клетке, обструкция верхних дыхательных путей, перегрузка жидкостью, инфекция, обструктивная болезнь легких, другие респираторные нарушения и одышка при нормальном обследовании и рентгене грудной клетки. Это сужает круг рассматриваемых этиологий.

2. Анализ ГАК позволяет установить степень тяжести гиперкапнии. Сниженный A-а градиент указывает на легочное заболевание или сердечные шунты; нормальный A-а градиент подразумевает внелегочную причину гипоксии.

3. Пациентам с картиной обструкции верхних дыхательных путей (т.е. стридор) может потребоваться ранняя интубация; следует ожидать трудностей при проведении этой процедуры.

4. Для пациентов с обострением астмы или ХОБЛ следует оценить следующее: степень тяжести (клиническая, ГАК), отличительные признаки (сердечный хрип, астматические синдромы, сопутствующие заболевания), обостряющие факторы, соблюдение схемы приема лекарств и проблемы с применением ингалятора

Часто возникающие ошибки:

1. При сильном обострении астмы «нормальный» уровень рСO2 является очень аномальным и предвещает надвигающийся респираторный коллапс.

2. Тяжелая острая одышка при нормальном обследовании грудной клетки, нормальном рентгене грудной клетки и неспецифических изменениях ЭКГ вызывает большие подозрения по поводу наличия ЭЛ.

3. Метаболический ацидоз — еще одна причина одышки при нормальном обследовании грудной клетки. Его можно легко пропустить без высокого индекса подозрения

Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Вы когда-нибудь сталкивались с трудностями при проведении различия между перегрузкой жидкостью и легочной инфекцией? Как вы определили верный диагноз?

2. ОБСУЖДАЙТЕ! При работе с пациентом, испытывающим одышку, гораздо легче сначала посмотреть рентгенограмму грудной клетки, а потом расспросить самого пациента. Каковы преимущества и недостатки такого подхода?

3. ИССЛЕДУЙТЕ! Интубировать пациента с обструкцией верхних дыхательных путей может быть сложно. Как вы оцениваете нарушение проходимости дыхательных путей и сложности при искусственной вентиляции легких мешком Амбу? Как бы вы поступили при потенциальном нарушении проходимости дыхательных путей?

4. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Прочтите о том, как выполняется спирометрия. Каковы результаты в случае: а) рестриктивного заболевания легких; б) астмы; в) ХОБЛ; г) внутриторакальной непроходимости дыхательных путей; д) внеторакальной непроходимости дыхательных путей?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины нарушений в работе сердца, аритмии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.4.2022

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.