а) Клинический случай. Три 40-летних таксиста жалуются на боль в пояснице:

• Пациент А. испытывает сильную боль в пояснице в течение суток после того, как помог пассажиру разгрузить тяжелый чемодан. При обследовании у него двустороннее свисание стоп и прощупываемый мочевой пузырь.

• Пациент Б. испытывает утомительную боль в спине в течение 3 мес, усиливающуюся к концу смены. Его состояние заметно улучшается, как только он садится перед телевизором.

• Пациент В. испытывает постепенно ухудшающуюся боль в спине в течение 3 мес, усиливающуюся ночью и ранним утром и связанную с субфебрильной температурой и ночным потоотделением.

Какой диагноз наиболее вероятен для каждого пациента и какие ваши дальнейшие действия?

б) Боль в спине или шее удручающе распространена. Часто она незначительна, не требует дальнейшего исследования, но иногда предвещает серьезное заболевание. Надежный клинический подход заключается в том, чтобы не пропустить опасные состояния и не проводить чрезмерные исследования.

в) Исключите травму. Начните с исключения травмы (включая дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты и т.д.). Существенная травма потребовала бы системного подхода, подчеркивающего приоритетность наибольших угроз для жизни, с одновременным проведением клинической оценки и экстренного лечения. Этому обучают в рамках курса интенсивной терапии при травме (не рассматривается здесь).

г) Неврология. Далее обратите внимание на неврологические расстройства, включая слабость или онемение конечностей, дисфункцию Мочевого пузыря/кишечника и вялость анальных мышц. Боль, отдающая от шеи/спины в конечности в дерматомном распределении (радикулопатия, ранее называемая ишалгией в распределении седалищного нерва), предполагает раздражение нервного корешка. Некоторые пациенты могут также испытывать эпизодические боли в нижних конечностях после ходьбы на переменное расстояние нейрогенную хромоту.

Неврологические симптомы/расстройства

а) Острое течение. Клинические синдромы. Важно распознать различия между симптомами радикулопатии и синдромом конского хвоста. Например, пациенты с радикулопатией уровня L5 жалуются на стреляющую боль из ягодицы, вниз по боковой части ноги, в тыльную часть стопы («ишалгия»). У них могут наблюдаться онемение тыльной части стопы (дерматом L5) и свисание стопы (миотом L5). С другой стороны, подозревайте синдром конского хвоста, если слабость или онемение поражают > 1 нервного корешка, при пальцевом исследовании прямой кишки обнаружен слабый анальный тонус или имеются какие-либо дисфункции мочевой системы (например, прощупываемый мочевой пузырь, недержание мочи при переполнении мочевого пузыря, повышенное остаточное содержание мочи).

Этиологии:

• Грыжа межпозвонкового диска — это самая частая причина, и обычно встречается у пациентов молодого и среднего возраста, у которых в анамнезе наблюдается напряжение (например, при переносе тяжелого груза). Выпяченный диск может латерально ущемлять нервный корешок, вызывая радикулопатию (например, грыжа на уровне L4/5 сжимает выходящий нервный корешок L4 или поперечный нервный корешок L5). В отличие от этого, большая центральная грыжа поясничного отдела позвоночника может сжать конский хвост, вызывая тяжелое неврологическое расстройство — синдром конского хвоста.

• Серьезные этиологии. Иногда корешковые симптомы или синдром конского хвоста могут быть первым признаком серьезных этиологий, включая злокачественную опухоль и инфекцию (эпидуральный абсцесс).

• Если преобладают симптомы слабости и арефлексии с умеренной болью в спине/шее, рассмотрите другие расстройства, вызывающие слабость.

Исследование. МРТ позвоночника — предпочтительное исследование, так как с его помощью можно будет визуализировать грыжу межпозвонкового диска и другие поражения. Его нужно немедленно делать пациентам с синдромом конского хвоста, так как без срочного вмешательства может возникнуть необратимое неврологическое расстройство.

б) Хроническое течение у пациентов среднего и пожилого возраста. С возрастом дегенеративные изменения вызывают сужение позвоночного канала. Это постепенные изменения, к которым нервы успевают адаптироваться, поэтому, в отличие от острой грыжи диска, симптомы острого раздражения (например, радикулопатии) не наблюдаются.

• В шейном отделе позвоночника — шейная миелопатия. Пожилой пациент с нарушением походки, частыми падениями, потерей ловкости рук (например, сложность застегивания одежды на пуговицы, неспособность пользоваться палочками для еды) и переменной слабостью. Может наблюдаться или не наблюдаться боль в шее. Симптомы со стороны мочевыводящих путей развиваются на поздних стадиях болезни. Естественная динамика это постепенное ухудшение функции. У многих пациентов имеются неявные симптомы, с которыми они учатся справляться, а у других появляются острые симптомы после падения. При обследовании обнаруживаются атаксия походки, признаки поражения ВМН в нижних конечностях (разгибающиеся подошвы, гиперрефлексия) и переменные признаки поражения НМН верхних конечностей. Симптом Хоффмана может быть положительным. Миелопатия печально известна тем, что характерны различные признаки. Следует учитывать и другие отличительные признаки при слабости.

• В поясничном отделе позвоночника — стеноз поясничного отдела позвоночного канала. Периодическая боль в нижних конечностях, слабость, онемение или парестезия, усугубляемые ходьбой и утихающие в покое или при сгибании позвоночника. Если дегенеративные изменения (например, остеофиты) также приводят к ущемлению нервного корешка, то могут возникнуть сопутствующие корешковые симптомы. Обследование, как правило, нормальное без признаков поражения ВМН (так как спинной мозг оканчивается на уровне L2) и с отрицательным тестом на поднятие выпрямленной ноги.

Исследование. МРТ позвоночника — лучший способ визуализации дегенеративных костных и связочных изменений, а также сужения позвоночного канала. Назначайте МРТ только пациентам с симптомами. Аномальные результаты МРТ часто встречаются у людей без симптомов.

Отсутствие неврологических симптомов

а) Отраженная боль. Рассмотрите причины отраженной боли, которая может угрожать жизни.

• Отраженная боль в спине. Забрюшинная боль отдает в спину. К новым причинам относятся расширение аневризмы или рассечение брюшной аорты, внематочная беременность и перфорированная язва желудка. К другим причинам относятся панкреатит, мочекаменная болезнь и эндометриоз (см. главу 9). Всегда спрашивайте о других брюшинных симптомах, осматривайте брюшную полость и прощупывайте пульс нижних конечностей.

• Отраженная боль в шее. Боль в шее может быть проявлением менингеального раздражения (как при менингите и САК) или головной боли напряжения. Рассмотрите подход к головной боли.

Далее решите, является боль механической или немеханической.

б) Немеханическая боль в позвоночнике. Боль усиливается в покое и утихает при движении, из-за чего пациент просыпается ночью, или связана с лихорадкой, потерей массы тела или значительной утренней скованностью, что не соответствует дегенеративному структурному поражению. Хорошо локализованная болезненность позвоночника при обследовании подозрительна. Рассмотрите следующие варианты:

• Инфекция. Вертебральный остеомиелит или дисцит. Будьте особенно бдительны с пациентами с сахарным диабетом, ослабленным иммунитетом, недавней инфекцией, распространяющейся в позвоночник (например, бактериемия Staphylococcus aureus), с теми, кто делал внутривенные инъекции наркотиков или был помещен в учреждения для ухода. Лихорадка и повышенные маркеры воспаления могут присутствовать, но их отсутствие не исключает диагноза. Проявление может быть острым при бактериальной инфекции или подострым при хронической туберкулезной инфекции (особенно у пациентов с факторами риска).

Исследования:
- Маркеры воспаления.
- Посевы крови.
- МРТ позвоночника при наличии высокого клинического подозрения (можно подождать результаты анализа уровня маркеров воспаления при низком подозрении)

• Опухоль. Подозрительные признаки включают в себя потерю массы тела, системные симптомы, постоянно усиливающуюся боль в покое и злокачественные опухоли в анамнезе. Чаще всего появляются метастазы из опухоли паренхиматозного органа (особенно молочной железы, простаты, легких, почек и щитовидной железы) или множественной миеломы (обратите внимание на гиперкальциемию, анемию и почечную недостаточность). Первичные опухоли костей или спинного мозга встречаются редко.

Исследования:
- Рентген: ищите разрушение костей (может быть неявным, например, отсутствие ножки дуги позвонка на переднезадней проекции — симптом подмигивающей совы).
- МРТ позвоночника

• Гематома. Будьте особенно внимательны, если в последнее время проводились процедуры на позвоночнике, например люмбальная пункция, эпидуральная анестезия или операция на позвоночнике.

Исследования:
- МРТ позвоночника

• Аксиальная СПА, например анкилозирующий спондилит. Пациенты, как правило, молоды (до 40 лет) и могут быть как мужчинами, так и женщинами (соотношение 3:1). Анкилозирующий спондилит сопровождается болями в спине, усиливающимися в покое, с заметной утренней скованностью. Направляйте этих пациентов на анализы как можно раньше, так как выраженное нарушение при сгибании спины (тест Шобера) или характерная осанка в виде знака вопроса возникает поздно.

Исследования:
- Рентгенограничное формирование синдесмофитов (бамбуковый позвоночник) на поздних стадиях анкилозирующего спондилита.
- Возможно МРТ при наличии высокого клинического подозрения и нормальной рентгенограммы

Механическая боль в позвоночнике

Механическая боль усиливается при нагрузке и снимается в покое. Эта характеристика боли больше соответствует дегенеративному структурному заболеванию.

1. Резкая или сильная боль:
• Компрессионный перелом. В позвонках обычно возникают остеопо-ротические переломы, возможные даже при очень незначительной травме. Боль может быть сильной или иногда обманчиво легкой либо ее может не быть вовсе. Учитывайте также другие причины патологических переломов, такие как опухоль.

2. Умеренная эпизодическая механическая боль:

• Спондилез. С возрастом возникают дегенеративные изменения в позвоночнике: дегенерируют межпозвоночные диски, утолщаются связки, фасеточные суставы становятся остеоартритическими. Дискогенная боль усиливается при сгибании (напряжение передних дисков), а ОА фасеточных суставов вызывает боль при разгибании (напряжение задних структур).

• Патологии развития. Боль в спине связана со сколиозом и другими нарушениями развития позвоночника.

• Неспецифические костно-мышечные боли в спине. Преобладающее большинство пациентов испытывают неспецифические костномышечные боли в спине. Это распространенное явление, не влекущее за собой серьезных последствий.

Какую роль играют исследования с визуализацией? Рентгеновские снимки позвоночника (в переднезадней и боковой проекции) помогают при внезапной или сильной боли для поиска компрессионного перелома (рис. 3, А). Обратите внимание на высоту каждого позвонка и костное выравнивание четырех столбов (см. вопрос к обсуждению в конце). Для оценки нестабильности добавьте проекцию со сгибанием/разгибанием при отсутствии недавней травмы или известного перелома (рис. 3, В). И наоборот, обычная визуализация при легкой эпизодической механической боли без тревожных признаков является неоправданной и может привести к проведению ненадлежащих тестов и вмешательств. У многих людей на рентгене обнаруживаются дегенеративные изменения, но только у меньшинства из них будут симптомы (рис. .3, Б). Гораздо важнее провести тщательное неврологическое обследование, включая оценку анального тонуса, чтобы исключить радикулопатию из-за грыжи межпозвоночного диска или синдрома конского хвоста, которые можно пропустить при рентгене.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

д) Обсуждение случая. У пациента А острая боль в спине с двусторонним неврологическим расстройством и дисфункцией мочевого пузыря. Это синдром конского хвоста, скорее всего, из-за грыжи большого центрального диска, вызванного разгрузкой тяжелого чемодана. Ему потребуются срочная МРТ позвоночника и хирургическое вмешательство.

У пациента Б. механическая боль в спине, скорее всего, связанная с осанкой во время езды в такси. Это особенно распространено среди таксистов. Если после дальнейшего анамнеза и осмотра не будет обнаружено тревожных признаков (см. вопрос для обсуждения ниже), то дальнейшие исследования с визуализацией не оправданы.

У пациента В. немеханическая боль и лихорадка. Это вызывает беспокойство относительно инфекции (например, ТБ) или злокачественной опухоли. Ему нужно сделать МРТ позвоночника, а также провести клиническую оценку этих причин.

е) Основные концепции:

1. Синдромы болей в спине и шее, а также аномальная неврология включают в себя синдром конского хвоста, радикулопатию, шейную миелопатию и поясничный спинальный стеноз. У каждого из этих состояний своеобразное проявление и уникальные клинические признаки.

2. Помимо неврологических нарушений, тревожные признаки боли в спине и шее включают в себя немеханическую боль, утреннюю скованность, лихорадку или потерю массы тела.

3. Обычные исследования с визуализацией не обоснованы у пациентов с умеренной эпизодической механической болью в позвоночнике, нормальной неврологией и без травм

ж) Часто возникающие ошибки:

1. Случаи расслоения аорты, сопровождающиеся болью в пояснице пропускали, что приводило к катастрофическим последствиям. Всегда учитывайте причины отраженной боли.

2. Пальцевое исследование прямой кишки обязательно для всех пациентов с острой болью в спине/шее.

з) Вопросы:

1. ОБСУЖДАЙТЕ! Какие основные тревожные признаки в анамнезе и при осмотре вы бы искали у пациента, поступившего в учреждение первичной медицинско-санитарной помощи с болью в пояснице?

2. ИССЛЕДУЙТЕ! Ознакомьтесь с данными рентгеновских снимков позвоночника.
A. Каковы нормальные признаки?
Б. Какие аномалии следует искать?
B. Каковы ограничения обычной рентгенографии (т.е. что можно увидеть с ее помощью)?

3. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Каковы ключевые принципы интенсивной терапии при травме? Кратко опишите основные шаги, начиная с момента прибытия травмированного пациента в отделение неотложной помощи

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины вагинального кровотечения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 08.8.2022