а) Клинический случай. Студентка, 18 лет, направлена по поводу длительного обильного безболезненного менструального кровотечения. Впервые симптомы проявились месяц назад после обморока во время школьной экскурсии. Ее лечащий врач заметил ее бледность и проверил уровень гемоглобина, который составлял 7,8 мг/дл. Она входит в вашу клинику в сопровождении беспокойной 53-летней матери. Ее мать случайно упоминает, что у нее были тяжелые месячные всю жизнь. Она перенесла менопаузу 4 года назад, но в последнее время снова началось кровомазание. Как бы вы проконсультировали девушку с матерью?

При нормальной менструации женщина теряет <80 мл крови, она длится ~5 дней и проходит в циклах от 21 до 35 дней. Пациенты обращаются за медицинской помощью, когда вагинальное кровотечение отклоняется от того, что они считают нормальным, вызывает анемию или иным образом беспокоит. Всегда исключайте беременность с помощью теста мочи на беременность или на уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови, если только у пациентки явно не наступила менопауза (информацию о вагинальном кровотечении во время беременности см. в главе 53). Убедитесь, что кровотечение вагинальное, а не ректальное или из мочевыделительной системы (гематурия). Затем следует установить связь симптомов с менструальными циклами и половым актом, а также проявляющийся синдром (рис. 1).

1. Обильное менструальное кровотечение (ранее известное как меноррагия). Циклическое менструальное кровотечение увеличенного объема (>80 мл) или длительности (>7 дней).

2. Постменопаузное кровотечение. Кровотечение после наступления менопаузы (определяется как 12 мес аменореи).

3. Межцикловое кровотечение. Кровотечение между циклически нормальными менструациями.

4. Кровотечение после совокупления. Кровотечение после проникающего вагинального полового акта, не связанное с менструацией.

1. Обильное менструальное кровотечение

Обильное менструальное кровотечение по определению циклическое. Это исключает большинство онкологических заболеваний, при которых регулярные гормональные циклы нарушаются. Обильное менструальное кровотечение может вызвать симптоматическую анемию, проявляющуюся в виде усталости, головокружения или одышки.

а) Соображения по поводу не структурных причин. Соберите анамнез, чтобы выявить неструктурные причины:

• Коагулопатия. Обильное менструальное кровотечение является обычным проявлением геморрагического диатеза, такого как болезнь фон Виллебранда (Примечание. Гемофилия Х-связанной рецессивной болезнью, проявляющейся у мужчин.) Также ожидаемы легкое появление синяков и случаи заболевания в семье

Исследования:
- Тромбоциты, ПВ/аПТВ.
- При болезни фон Виллебранда: антиген фактора фон Виллебранда, ристоцетин-кофакторная активность, фактор 8

• Инородное тело. Медные внутриматочные контрацептивы, не вынутые тампоны или другие инородные тела

• Воспалительное заболевание таза. Гонококковая или хламидийная инфекция может сопровождаться обильным менструальным кровотечением, болью в нижней части живота, вагинальными выделениями ± лихорадкой. Проведите осмотр на рыхлую шейку матки, гнойные выделения, возбуждение шейки матки, болезненность придатков и таза

Исследования:
- Маркеры воспаления.
- Мазок с заднего свода влагалища и шейки матки.
- Моча для ПЦР на определение гонококковой и хламидийной инфекции

• Гипотиреоз. Вялость, непереносимость холода, увеличение массы тела и т.д.. Маловероятно, что обильное менструальное кровотечение является единственным симптомом

Исследования:
- Исследование функции щитовидной железы

б) Исследования по структурным причинам. Исключив неструктурные причины, рассмотрите структурные причины обильного менструального кровотечения:

• Фибромиомы матки и аденомиоз. Обильное менструальное кровотечение с дисменореей. Иногда может прощупываться опухолевидное образование в малом тазу. Огромные фибромиомы могут вызывать массовые симптомы, например частое мочеиспускание или запор, но это встречается редко

Исследование:
- Гинекологическое УЗИ

• Опасные причины. Полипы, гиперплазия эндометрия или злокачественные новообразования чаще проявляются в виде межциклового кровотечения, а не в виде обильного менструального кровотечения. Тем не менее было бы разумно исключить опасные заболевания у пациенток старшего возраста (>45 лет) или у пациенток с другими факторами риска

Исследование:
- Рассмотрите оценку эндометрия и шейки матки в следующих разделах

2. Постменопаузное кровотечение

Постменопаузальное кровотечение всегда аномальное. Некоторые нарушения менструального цикла и кровомазание часто возникают в перименопаузной фазе, но после установления менопаузы любое кровотечение не является физиологическим. Ключевой задачей является исключение злокачественной опухоли — эндометриальной, цервикальной или (реже) вульвальной либо вагинальной. В этом поможет оценка эндометрия и шейки матки. Если обе оценки дали отрицательный результат на злокачественность, рассмотрите различные доброкачественные этиологии.

а) Оценка эндометрия. За исключением злокачественной опухоли матки на поздних стадиях у большинства пациенток нет симптомов, кроме кровотечения. Факторы риска включают в себя воздействие свободного эстрогена (ожирение, неспособность к деторождению), использование тамоксифена и генетическую предрасположенность (например, наследственный неполипозный рак ободочной и прямой кишки). Исследования начинаются с трансвагинального УЗИ.

• Трансвагинальное УЗИ. По толщине эндометрия можно определить риск развития рака эндометрия. Толщина эндометрия <5 мм у женщин в постменопаузе (не принимающих тамоксифен или гормонозамещающие препараты) указывает на низкий риск, хотя тонкий эндометрий не полностью исключает онкологические заболевания. И наоборот, толстый эндометрий (>5 мм) вызывает больше беспокойства относительно рака эндометрия.

P.S. В редких случаях это также может быть характерным признаком гормоносекретирующего рака яичников (например, зернисто-клеточного рака).

• Отбор образцов эндометрия (например, пайпель-биопсия). Возьмите образец эндометрия, если его толщина не указывает на низкий риск. Таким образом можно провести гистологический скрининг злокачественности.

• Диагностическая гистероскопия. Проводится в отдельных случаях, если симптомы не проходят и есть опасения по поводу ложноотрицательных результатов забора эндометрия.

б) Оценка шейки матки:

• Мазок Папаниколау ± тест на вирус папилломы человека. Возьмите мазок Папаниколау, визуально осматривая влагалище, вульву и шейку матки. Во время мазка Папаниколау берутся образцы клеток шейки матки для гистологического анализа. Нормальный результат позволяет успокоить пациентку. Любой дискариоз (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой и высокой степени) требует дальнейшей кольпоскопии. Атипические плоские клетки эпителия неопределенного происхождения (ASCUS) сами по себе неоднозначны. Тест на вирус папилломы человека может прояснить такие результаты. При отрицательном результате теста на штаммы вируса папилломы человека высокого риска ASCUS не учитывается.

• Кольпоскопия. Приступайте к кольпоскопии, если мазок Папаниколау дал аномальный результат. При кольпоскопии определите аномальные участки как ацетобелые поражения, не окрашиваемые в коричневый цвет йодом, или сосудистые аномалии (например, точечные поражения или мозаичные узоры). Возьмите образец любой аномалии.

в) Отрицательный результат на злокачественность. Доброкачественные этиологии. Если оценка эндометрия и шейки матки отрицательна на злокачественность, а других структурных аномалий (например, полипов) нет, Рассмотрите доброкачественные причины постменопаузного кровотечения.

• Атрофический вагинит. Часто встречается и редко диагностируется. При обследовании влагалище бледное, сухое и блестящее. Оно также может быть эритематозным.

• Гормонозамещающая терапия. Может вызвать нерегулярное кровотечение.

• Предыдущая лучевая терапия таза. Может вызвать позднее вагинальное кровотечение из-за некроза тканей.

Если есть какие-либо желудочно-кишечные симптомы, также рассмотрите возможность колоноскопии. Свищи, вызванные раком толстой кишки или дивертикулитом, редко могут сопровождаться кровянистыми или фекальными влагалищными выделениями.

3. Межцикловое кровотечение

В отличие от обильного менструального кровотечения, межцикловое кровотечение нарушает регулярные гормональные циклы и поэтому вызывает больше беспокойства. Возможные этиологии следующие.

• Гормональная контрацепция. Нерегулярное кровотечение является распространенной особенностью при приеме прогестероновых таблеток, инъекциях веществ замедленного всасывания и установке имплантируемых устройств [например, этоногестрела (Импланона*)]. Межцикловое кровотечение может также присутствовать при первоначальном применении комбинированных пероральных противозачаточных таблеток и гормональных внутриматочных контрацептивов.

• Гиперплазия эндометрия и рак.

• Рак шейки матки и другие поражения (см. ниже).

• Воспалительное заболевание таза.

Подход. Предложите оценку эндометрия и шейки матки на злокачественность. Если есть четкая связь с гормональной контрацепцией, попробуйте отменить ее для оценки состояния эндометрия и шейки матки, если межцикловое кровотечение не проходит.

4. Кровотечение после совокупления

Во время проникающего вагинального полового акта пенис контактирует с шейкой матки, вызывая контактное кровотечение, если шейка матки рыхлая. Поэтому кровотечение после полового акта предполагает патологию шейки матки. К ним относятся следующие.

• Рак шейки матки. Это опасная причина, которую следует исключить. Его даже можно увидеть при исследовании с помощью зеркала.

• Полип шейки матки.

• Эктропион шеики матки. Выворот слизистой оболочки канала шейки матки, при котором призматический эпителий обнажается во влагалище и выглядит как ссадина.

• Цервицит. Обычно возникает из-за инфекции, передаваемой половым путем, такой как хламидиоз. Могут быть вагинальные выделения и случаи рискованного сексуального поведения.

• Идиопатические причины. При исследовании можно не обнаружить аномалий шейки матки. Это диагноз исключения.

Исследования. Сюда входят мазок Папаниколау, тест на вирус папилломы человека с последующей кольпоскопией при аномальном результате мазка Папаниколау.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

б) Обсуждение случая. У девушки обильное менструальное кровотечение. Самой распространенной причиной в этой возрастной группе являются фибромиомы и аденомиоз. Нетипично, что у нее нет дисменореи. В сочетании с рассказом матери об «обильных менструациях в течение всей жизни» это должно подтолкнуть к рассмотрению болезни фон Виллебранда, унаследованной коагулопатии. При дальнейшем анамнезе может обнаружиться легкое появление синяков. Исследования геморрагического диатеза должны проводиться во время гинекологического УЗИ. В соответствии с рекомендациями скрининга можно предложить мазок Папаниколау, если девушка живет половой жизнью.

У ее матери постменопаузальное кровотечение, указывающее на возможный рак эндометрия или шейки матки. Ей понадобятся трансвагинальное УЗИ, биопсия эндометрия и мазок Папаниколау.

в) Основные концепции:

1. Обильное менструальное кровотечение может быть вызвано структурными (например, фибромиома) и неструктурными (например, коагулопатия) причинами, но редко злокачественными опухолями.

2. Напротив, межцикловое и постменопаузальное кровотечение вызывают беспокойство относительно злокачественной опухоли. Возьмите мазок Папаниколау, назначьте трансвагинальное УЗИ, а также биопсию эндометрия.

3. Кровотечение после совокупления указывает на патологию шейки матки, включая рак шейки матки

г) Часто возникающие ошибки. Постменопаузальное кровотечение никогда не бывает нормальным, его не следует игнорировать.

д) Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Вы когда-нибудь сталкивались с женщиной, страдающей геморрагическим диатезом? Было ли вагинальное кровотечение в ряде симптомов и было ли ясно при первоначальных проявлениях, что у нее системное заболевание, а не местная гинекологическая проблема?

2. ОБСУЖДАЙТЕ! В какой ситуации вы бы не предложили дальнейшее исследование (УЗИ и биопсия эндометрия) женщине старшего возраста с постменопаузальным кровотечением?

3. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Международная федерация акушерства и гинекологии разработала систему классификации аномальных маточных кровотечений (PALM-COEIN). Она полезна, как вы считаете?

- Вернуться в оглавление раздела "Пропедевтика внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 08.8.2022