Алгоритм диагностики причины вагинального кровотечения у беременных

а) Клинический случай. Домашняя работница, иностранка, 26 лет, обильное вагинальное кровотечение в течение суток. Она думала, что это более обильная, чем обычно, менструация. Вы назначаете тест мочи на беременность, и он неожиданно положительный. Когда вы сообщаете ей об этом, она просит прекратить консультацию и немедленно покидает клинику. Как бы вы справились с ситуацией?

Вагинальное кровотечение беспокоит любую беременную. Это не редкость, и может указывать на выкидыш или другую опасную для жизни патологию. В данной статье представлен подход к вагинальному кровотечению во время беременности (исключая акушерские осложнения при родах). Сведения о вагинальном кровотечении у небеременных рассмотрено в отдельной статье на сайте.

Алгоритм диагностики причины вагинального кровотечения у беременных
Подход к вагинальному кровотечению при беременности

А. Кровотечение на ранних сроках беременности

Вагинальное кровотечение распространено на ранних сроках беременности (до 20 нед), иногда еще до того, как пациентка осознает, что беременна. Это обстоятельство, при котором по анамнезу и результатам обследования невозможно достоверно отличить нормальную беременность от опасных для жизни причин кровотечения. Начните с трансвагинального УЗИ и определите, прикреплен ли плодный мешок к матке, вне матки или же он не визуализируется.

А1. Плодный мешок вне матки

Мешок, прикрепленный вне матки (обычно в фаллопиевой трубе) — это внематочная беременность. При отсутствии разрыва во время внематочной беременности пациентка может ощущать легкое кровотечение и болезненность в придатках, а разрыв сопровождается сильными болями в животе, напряжением и гипотензией. Внематочная беременность сопряжена с риском катастрофического разрыва и требует срочного направления к гинекологу или в отделение по ведению беременности на ранних сроках. Часто требуется операция.

А2. Плодный мешок в матке

Умеренные симптомы. У пациентки с легким вагинальным кровотечением, без маточных схваток, а также с плодным мешком в матке, обнаруженном на УЗИ. Рассмотрите следующие причины.

Угроза выкидыша. На УЗИ обнаруживается жизнеспособный зародыш (видимый желточный мешок, видно сердцебиение плода). Это довольно часто встречается на ранних сроках беременности.

P.S. Внутриматочный плодный мешок не всегда исключает внематочную беременность. Гетеротопическая беременность (одновременная маточная и внематочная беременность) может наступить, особенно при экстракорпоральном оплодотворении, предыдущей внематочной беременности, повреждении маточных труб (например, воспалительное заболевание таза, трубная хирургия) или при использовании внутриматочного контрацептива.

Замершая беременность. На УЗИ не обнаружен жизнеспособный зародыш, т.е. не обнаружено сердцебиения плода, несмотря на копчико-теменной размер >7 мм, или отсутствие желточного мешка, несмотря на размер плодного мешка >25 мм.

Неопределенно. На очень ранних сроках беременности (копчико-теменной размер <7 мм или размер плодного мешка <25 мм) УЗИ может не определить желточный мешок или сердцебиение плода, даже если оно присутствует. В таких ситуациях результаты УЗИ неубедительны, и его следует повторить через неделю. Увеличение размера плодного мешка или появление сердцебиения плода предполагает жизнеспособную беременность, т.е. влагалищное кровотечение представляло собой угрозу выкидыша.

Симптомы. Если у пациентки обильное вагинальное кровотечение и/или болезненные схватки, рассмотрите следующее.

Самопроизвольное прерывание беременности. У пациентки болезненные сокращения матки и расширение шейки матки. Выкидыш вероятен независимо от результатов УЗИ.

Неполный выкидыш. Продукты зачатия, оставшиеся в матке после выкидыша, могут привести к продолжающемуся и, возможно, обильному кровотечению. На УЗИ не обнаруживается жизнеспособный зародыш.

А3. Плодный мешок не визуализируется

Беременность неизвестной локализации. Возможны следующие состояния:
- Нормальная беременность, но слишком рано для визуализации плодного мешка на УЗИ.
- Внематочная беременность, не визуализируемая на УЗИ.
- Полный выкидыш. Плодный мешок не визуализируется, так как продукты зачатия уже вышли с ведома пациентки или без ведома. Симптомы со временем уменьшаются.

Гестационная трофобластическая болезнь. Пузырный занос или его злокачественный аналог — хориокарцинома. В дополнение к вагинальным кровотечениям также наблюдаются необычайно большая матка и необычайно высокий уровень β-ХГЧ. На УЗИ видна «снежная буря» с отсутствующим сердцебиением плода.

Ложноположительный результат определения уровня β-ХГЧ. Например, зернисто-клеточная опухоль, инъекции ХГЧ для лечения бесплодия и лекарства (например, хлорпромазин и фенотиазин).
Исследования при беременности неизвестной локализации. Первая цель — исключить внематочную беременность.

Количественный тест на уровень сывороточного β-ХГЧ. Уровень β-ХГЧ увеличивается по мере прогрессирования беременности. При нормальной беременности можно ожидать визуализации внутриутробного плодного мешка при уровне β-ХГЧ выше определенного («зона дискриминации»). Точный уровень варьирует в зависимости от учреждения, но обычно составляет около 1500 МЕ/л.
- β-ХГЧ > дискриминационной зоны. Высокий уровень β-ХГЧ без внутриутробного плодного мешка явно указывает на внематочную беременность.
- β-ХГЧ < дискриминационной зоны. Это предполагает очень ранний срок беременности, поэтому может быть слишком рано для визуализации внутриутробного плодного мешка. Если состояние пациентки стабильно, переходите к определению динамики роста β-ХГЧ. Если уровень удвоится через 48 ч, то вероятна нормальная беременность. Если уровень наполовину сократится, вероятен выкидыш. Промежуточные уровни являются неопределенными и не исключают внематочной беременности. Таких пациенток должен лечить специалист.

Вспомогательные тесты. Уровень прогестерона. Он вырабатывается желтым телом для поддержки беременности на ранних сроках. Таким образом, высокий уровень предполагает нормальную беременность, а низкий — прерванную или внематочную беременность.

Б. Дородовое кровотечение

Дородовым кровотечением считается вагинальное кровотечение после 24-й недели беременности (т.е. после наступления жизнеспособности плода), не связанное с родовой деятельностью и родоразрешением. Вагинальное обследование может вызвать сильное кровотечение и противопоказано до тех пор, пока не будет исключено предлежание плаценты.

Б1. Начальный подход

Начните с анамнеза, УЗИ и фетального мониторинга (кардиотоко-грамма). Можно обнаружить следующее.

Предлежание плаценты. Классическим проявлением является безболезненное вагинальное кровотечение, но в 20% случаев присутствует боль или схватки. На УЗИ визуализируется низко лежащая плацента.

Отслойка плаценты. Вагинальное кровотечение с болезненными сокращениями, дистресс-синдром плода и «твердая как дерево» матка при брюшной пальпации. Пациентка, как правило, находится в состоянии дистресса и шока (хотя это может произойти и при преэклампсии). Отслойка — это клинический диагноз с высокой материнской и перинатальной смертностью. Это состояние требует срочного лечения и реанимации. УЗИ малочувствительное.

Разрыв матки. Внезапное появление сильной боли ± кровотечение. Фетальный мониторинг будет аномальным, а части тела эмбриона могут даже прощупываться через брюшину. Мать будет в состоянии дистресса, у нее будут острый живот, тахикардия и гипотензия. Требуется высокий индекс подозрения, особенно при наличии факторов риска (например, предыдущая операция но поводу фибромиомы, предыдущее кесарево сечение) или травмы.

Предлежание сосудов. В этом состоянии сосуды плода аномально пересекают мембраны, покрывающие внутренний зев. Эти сосуды могут кровоточить, что приводит к потере крови у плода, быстрому обескровливанию и гибели плода. Ультразвуковая допплерография визуализирует кровеносные сосуды с фетальными артериальными/венозными кривыми, проходящими над внутренним зевом.

Б2. Вагинальное исследование

Исключив предлежание плаценты на УЗИ, приступите к вагинальному исследованию (пальцевому и с помощью зеркала). Можно обнаружить следующее.

Родовая деятельность. Если шейка матки расширена, подозревайте начало родов с отхождением слизистой пробки.

Состояния, не связанные с беременностью. Например, рак шейки матки и полипы.

Нормальные результаты.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

б) Обсуждение случая. Это рискованная для пациентки ситуация в нескольких отношениях. Действительно, неожиданная беременность имеет последствия для работы и статуса пациентки. Более того, это рискованная ситуация, потому что самым опасным отличительным признаком здесь является внематочная беременность, при которой могут произойти разрыв и угрожающее жизни кровоизлияние. Приложите все усилия, чтобы она не ушла. Ей понадобятся УЗИ органов таза для поиска внематочного плодного мешка и срочная гинекологическая консультация.

в) Основные концепции:

1. Самым важным отличительным признаком на ранних сроках беременности является внематочная беременность. УЗИ является ключом к выявлению внематочной беременности, выкидыша или жизнеспособной внутриматочной беременности.

2. Дородовое кровотечение имеет ряд опасных причин, включая предлежание плаценты, отслойку плаценты и разрыв матки.

г) Часто возникающие ошибки. Вагинальное обследование противопоказано при дородовом кровотечении, пока не будет исключено предлежание плаценты.

д) Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Вы когда-нибудь сталкивались с пациенткой с внематочной беременностью или предлежанием плаценты? Почему эти состояния так опасны?

2. ОБСУЖДАЙТЕ! В случае если беременная не может сообщить о сроке беременности, это может свидетельствовать о том, что он составляет более 24 нед?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины отсутствия месячных (аменореи) и вирилизации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.8.2022

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.