Рана — механическое повреждение кожи или слизистой оболочки, захватывающее всю их толщину. Различают простые или поверхностные раны, проникающие до фасции, и сложные или глубокие, когда повреждены фасция и глубжележащие ткани. Основные признаки раны — боль, кровотечение и зияние.

Классификация ран следующая.
• По причине возникновения выделяют хирургические (операционные), случайные и боевые раны.
• По механизму действия ранящего предмета — резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, размозженные, укушенные, огнестрельные.
• По поврежденным тканям выделяют раны мягких тканей, раны с повреждением костей (открытые переломы), суставов, кровеносных сосудов, нервов.
• По отношению к полостям тела — проникающие и непроникающие, с повреждением внутренних органов или без него.
• В зависимости от загрязнения выделяют раны асептические, бактериально загрязненные и инфицированные.

При сборе анамнеза важно уточнить возраст, профессию, механизм травмы, дальнейшие планы в отношении карьеры и реабилитации. В анамнезе следует обращать внимание на медицинские проблемы, сопутствующие заболевания — диабет, болезни сосудов, соединительной ткани и др. В корректной форме необходимо выяснить наличие вредных привычек.
Клиническое течение раневого процесса зависит от характера раны и особенностей ее ведения.

Заживление раны проходит несколько фаз. По И.В. Давыдовскому, фазы первичного очищения, воспаления и регенерации. В. В. Ключевский объединяет первые две фазы в одну, обозначая ее как фазу экссудации, при которой происходят гемостаз, образование лимфоцитарного вала, являющегося защитным барьером между живыми и мертвыми тканями, и их лизис. Вторая фаза — регенерация — начинается с развития грануляций. В этот период созревает рубцовая ткань (фиброплазия), которая стягивает края раны (контракция) и способствует ее закрытию. Эпителизация наступает после достижения грануляциями росткового слоя эпителия. После операции и первичной хирургической обработки раны заживление ее происходит значительно быстрее — через первичное натяжение. Ему препятствуют диастаз краев раны, наличие элементов погибших тканей, инфекция, инородные тела, гематома и др. Заживление в этих случаях проходит через воспаление с образованием грануляций — вторичным натяжением.

Лечение в полном объеме необходимо выполнить в первые 6 ч после травмы для предупреждения бактериального загрязнения раны.
Цель лечения — закрыть рану в максимально короткие сроки для предупреждения инфекции, фиброза и вторичных деформаций.

Принципы лечения ран:
• всем пострадавшим с открытыми ранами проводят экстренную профилактику столбняка;
• при показаниях вводят седативные или наркотические средства;
• при остановке кровотечения необходимо избегать нарушения магистрального кровоснабжения;
• проводят раннюю и полноценную первичную хирургическую обработку раны;
• накладывают повязку;
• проводят иммобилизацию, способствующую профилактике боли и шока, раннего рецидива кровотечения.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны. Различают раннюю, отсроченную и позднюю ПХО раны.

Раннюю и отсроченную ПХО выполняют в первые 24—48 ч при отсутствии в ране признаков воспаления, позднюю — в срок до 3—4 сут при наличии в ране воспаления. Если больной в шоке и не требуется остановки наружного или внутреннего кровотечения, ПХО не проводят до выведения больного из этого состояния. При обширных повреждениях конечности ПХО проводят одновременно с выведением больного из шока. В благоприятных условиях выполняют раннюю ПХО, если по травматичности она не тяжелее самого ранения. При инфицировании раны проводят позднюю ПХО.

Непременное условие ПХО — эффективное обезболивание и тщательное очищение и отмывание раны. За 15—30 мин до операции вводят димедрол 100 мг или другое седативное средство.

Местная инфильтрационная анестезия не обеспечивает достаточной мышечной релаксации и достижения широты операционного поля. Под местной анестезией 0,25—0,5% раствором новокаина обрабатывают раны больных, не нуждающихся в дальнейшем лечении в стационаре.

Проводниковая анестезия обеспечивает достаточное обезболивание при операциях на ключице, верхней конечности, коленном суставе, голени и стопе.
• При операции на локтевом суставе проводят блокаду из подмышечной впадины.
• При операции в нижней трети предплечья и кисти проводят блокаду длинных ветвей плечевого сплетения на уровне локтевого сгиба.
• При вмешательствах на кисти и пальцах проводят блокаду на уровне лучезапястного сустава.
• ПХО ран на голени, голеностопном суставе и стопе выполняют при проводниковой блокаде седалищного и бедренного нервов.
• Проводниковая блокада в подколенной ямке и в области голеностопного сустава может быть единственной и как дополнение для повышения эффективности.

Для блокады применяют 1—2% раствор новокаина. Лидокаин — наиболее распространенный анестетик, который в 3 раза эффективнее новокаина, однако в 1,5 раза токсичнее. При выполнении проводниковой анестезии необходимо соблюдать правила.
• Анестетик необходимо вводить как можно ближе к нерву, но избегать эндоневрального попадания его, что определяют появлением болей. В этом случае необходимо медленно ввести 3—5 мл препарата, а оставшуюся часть — параневрально.
• Для достижения эффективной анестезии при возможных вариантах расположения нервов анестетик целесообразно вводить веерообразно.
• Для предупреждения внутрисосудистого введения препарата необходимо периодически потягивать поршень шприца, контролируя появление в нем крови.
• Важно строгое соблюдение дозы препарата.
• Перед блокадой проводят внутрикожную анестезию.

Осложнения анестезии — неспецифические (общие и местные, токсические и аллергические реакции, повреждение нервов) и специфические (пневмоторакс при анестезии в подключичной области, блокаде диафрагмального нерва).

При проведении ПХО раны необходимо соблюдать определенную последовательность.
• Полноценная анестезия участка поражения методом проводниковой анестезии и, при необходимости, другими видами аиалгезии.
• Промывание раны антисептиками, исключая перекись водорода и спиртовой раствор йода, вызывающие ожог тканей и сращение сухожилий.
• Очистка раны от сгустков крови и некротических масс, промывание раны теплым изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением антибиотиков.
• Визуальная и инструментальная ревизия раны. При необходимости рану расширяют, учитывая направление раневого канала и возможную потребность в остеосинтезе. Необходимо оценить характер повреждения и степень утраты мягких тканей, сосудов, нервов, а также сохранность кожи и возможность наложения глухого шва.

• При наличии инородных элементов, некротических и нежизнеспособных участков тканей их удаляют или иссекают. Разрушенную жировую подкожную клетчатку иссекают во всех местах ее повреждения, а мышцы и фасции иссекают очень экономно только при явных признаках их нежизнеспособности.
• Иссекают края раны, останавливают кровотечение, исключая нарушение магистрального кровоснабжения.
• Проводят окончательную санацию раны и восстановление структуры поврежденных тканей.
• Первичные швы накладывают после хирургической обработки раны на расстоянии не более 1 см друг от друга и 0,5 см от края кожи.
• Одновременно с ушиванием раны дренируют ее резиновыми полосками и поливиниловыми или латексными трубками с множественными отверстиями. Трубки предпочтительно вводить через отдельный разрез или прокол кожи, что уменьшает инфицирование раны и способствует лучшему заживлению. Возможно пассивное и активное дренирование, которое определяется особенностями раны и возможностями ухода за ней. Дренаж оставляют в ране на 2—3 сут после плановой операции и более 5 сут в других ситуациях.

Швы на ранах шеи и лица снимают на 4—5-е сутки, на передней брюшной стенке — на 9—10-е, на стопе — на 12—14-е сутки. Возраст больного влияет на сроки заживления, в связи с этим у стариков допустимо снятие швов не ранее 15—16-х суток.

Профилактика гнойных осложнений — систематический контроль за состоянием дренажей, повязок со своевременной их сменой, иммобилизация зоны повреждения, контроль за восполнением объема циркулирующей крови (ОЦК), противовоспалительное лечение.

- Ознакомтесь далее со статьей "Кровотечение. Клиника и классификация"

1. Амбулаторная помощь при ранах. Хирургическая обработка ран
2. Кровотечение. Клиника и классификация
3. Неотложная помощь при кровотечении. Окончательная остановка
4. Травмы суставов. Лечение ушибов и растяжений связок
5. Разрывы мышц, сухожилий и связок. Клиника и лечение
6. Вывихи суставов. Клиника и лечение
7. Вывих плеча. Клиника и лечение
8. Вывих предплечья, тазобедренного и коленного суставов. Клиника и лечение
9. Переломы костей. Клиника и диагностика
10. Неотложная помощь при переломе костей. Иммобилизация