При одномоментном методе оперативного лечения слоновости нижних конечностей (прямые модификации операции по методу Г.Г. Караваева) производится иссечение подкожной клетчатки, фасции и частично кожи в один этап — на голени и стопе и реже — на всей конечности.

Перед началом операции накладывают эластичный жгут в верхней или средней трети бедра в зависимости от области, пораженной процессом. На приподнятой конечности по медиальной поверхности голени, начиная от коленного сустава или нижней трети бедра, до нижнего края внутренней лодыжки производят 2 продольных полуовальных разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции (чем больше разница в окружности между здоровой и оперируемой конечностью, тем больше нужно увеличивать расстояние между разрезами), продолжая его по медиальному краю стопы, придавая дугообразную форму у основания пальцев и заканчивая наружной лодыжкой.

Образованный таким образом лоскут кожи с подкожной клетчаткой и фасцией отделяют острым и частично тупым путем от мышц, начиная от стопы до уровня коленного сустава или до верхней трети бедра. При этом целесообразно оставлять узкие полоски истонченной собственной фасции на передних поверхностях большеберцовой кости и голеностопного сустава, а также в области лодыжек и ахиллова сухожилия; на стопе желательно сохранять неповрежденными сухожильные влагалища. Отделяя лоскут в области головки малоберцовой кости, целесообразно оставлять часть фасции, чтобы сохранить малоберцовый нерв.

Иногда отсутствие патологических изменений позволяет оставлять небольшие участки собственной фасции голени и широкой фасции бедра, что, по нашим наблюдениям, уменьшает травматичность операции, способствует лучшему приживлению кожи и улучшает непосредственные и отдаленные результаты (функциональные и косметические).

Однако такие условия встречаются редко, и в подавляющем большинстве случаев фасция вовлекается в фиброзный процесс, претерпевая значительные склеротические изменения, поэтому оставлять ее нецелесообразно, иначе операция будет нерадикальной и возрастет опасность рецидива заболевания.

После отделения кожи с подкожной клетчаткой и фасцией до намеченного уровня голень и стопу обертывают марлевыми компрессами с теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Утолщенную кожу растягивают на металлической подставке и с помощью безопасной бритвы, ножа Тирша или дерматома срезают дерму до толщины кожного лоскута 0,8—1 мм.

Приготовленный кожный лоскут заворачивают в компресс с теплым изотоническим раствором и свертывают в трубку. До снятия жгута прошивают и перевязывают кетгутом сосуды на всей обнаженной поверхности. Они хорошо видны при надавливании на рану, когда из их просвета выделяется небольшое количество крови. Мелкие кровоточащие сосуды электрокоагулируют. Тщательный гемостаз до снятия жгута в значительной мере уменьшает кровопотерю.

Во время операции максимально кровоточат вены стопы. В этой области следует производить очень тщательный гемостаз, прошивая ткани по всему краю разреза и только после этого снимать жгут, затем дополнительно прошивают и перевязывают только отдельные перфорирующие вены и мелкие артериальные веточки, используя электрокоагуляцию и компрессы, смоченные горячим изотоническим раствором.

После орошения антибиотиками раневая поверхность покрывается приготовленным кожным лоскутом и при умеренном натяжении подшивается шелковыми или кетгутовыми швами к подлежащим тканям по всей поверхности голени и стопы.

Кожный лоскут можно подшить на голени и верхней конечности только по боковым поверхностям, на стопе — по тылу стопы. Подшивать кожу к подлежащим тканям лучше до сшивания краев кожного лоскута, так как при этом имеется возможность выявить случайные повреждения сосудов и кровотечение и тем самым предотвратить образование подкожных гематом. Швы накладывают в шахматном порядке на расстоянии 3,5 см друг от друга. Равномерное натяжение кожного лоскута обеспечивает надежный гемостаз.

Перфорации лоскута производятся в местах, где не удалось достигнуть хорошего прилегания его к подлежащим тканям (основания пальцев, задние поверхности лодыжек, область подколенной ямки). Излишки кожи иссекаются, края ее сшиваются с умеренным натяжением и на всем протяжении подшиваются к подлежащим тканям.

Большое значение имеет хорошая адаптация краев кожи, так как от этого в значительной степени зависит заживление раны по линии швов. После ушивания ран следует, равномерно надавливая на конечность, освободить (выдавить) скопившуюся под кожей кровь и лимфу и только после этого наложить равномерно сдавливающую ватно-марлевую повязку со стерильным вазелином. Под лодыжки и в местах, где нет плотного прилегания кожного лоскута, под-кладывают ватно-марлевые валики. Применяемые иногда мазевые повязки легко и безболезненно снимаются при перевязках, могут препятствовать всасыванию раневого экссудата из перфорированных отверстий кожного лоскута.

После операции конечность иммобилизуют (гипсовая лонгета) и уже в палате придают ей возвышенное положение. При перевязках, проводимых по показаниям, контролируется состояние кожного лоскута. Скопление экссудата, отслойка его под лоскутом требуют немедленной эвакуации жидкости через перфорационное отверстие. При отслойке эпидермиса пузыри вскрываются и содержимое удаляется, подобно тому, как это делается при ожогах.

Если возникает нагноение, эпидермис снимается, производится туалет раневой поверхности и накладывается повязка с антисептиком. Участки некроза кожного лоскута в виде краевых очагов различных размеров, выявляемые на 4-й и в последующие дни после операции, важно обнаружить при ранних перевязках. Если очаги некроза с подсыхающими краями четко очерчены, их следует иссечь.

Иногда достаточно сделать надрез в центре наметившегося некроза и, удалив при этом подкожную гематому или раневой экссудат, можно сохранить жизнеспособность кожи в этом месте. Если участки некроза кожи имеют большие размеры, то после некрэктомии и очищения раны, которое ускоряется при использовании повязок с химопсином, свободную пересадку кожи лучше всего произвести расщепленным дерматомным лоскутом.

Для профилактики инфицирования послеоперационной раны синегнойной палочкой следует использовать порошок борной кислоты или полимиксин, которым засыпается повязка непосредственно после операции или во время первой перевязки. При операциях на нижних конечностях с первых же дней послеоперационного периода следует не допустить отвисания стопы, что достигается созданием гипсовой лонгеты определенной формы.

Движения в голеностопном суставе можно назначать с 10—12-го дня, снимая гипсовую лонгету. Ходить разрешается на 21—25-й день после операции (с палочкой), при этом постепенно увеличивая нагрузку на конечность с обязательным бинтованием эластичным бинтом, которым больной должен пользоваться в последующем не менее одного года после операции.

Результаты (функциональные и косметические), полученные при применении этой методики оперативного вмешательства, вполне удовлетворительные. Непосредственные и отдаленные результаты операции позволяют считать вышеописанную методику наиболее эффективной. Однако и она не должна являться последним достижением в этой довольно трудной области хирургии.

В заключение необходимо подчеркнуть, что для получения хороших результатов необходимо соблюдать следующие технические приемы:
— полное удаление всех имеющихся между кожей и мышцами тканей;
— кожный лоскут для закрытия раневой поверхности должен иметь толщину не более 1 мм;
— необходим очень тщательный гемостаз;
— важно создать условия для хорошего прилегания кожного лоскута к мышцам (достаточное натяжение с последующим подшиванием лоскута к подлежащим тканям);
— производить раннее удаление очаговых и краевых некрозов кожного лоскута с последующей пересадкой консервированной или взятой с других областей тела кожи.

С внедрением в реконструктивную хирургию микрохирургической техники стало возможным ее использование для операции на лимфатических сосудах. Разработка техники наложения прямых лимфовенозных анастомозов в нашей стране проводилась К.Х. Абалмасовым, Н.О. Милановым и И.Ю. Кирпатовским.

Основным показанием к применению этой методики являются хронические лимфатические отеки невоспалительного генеза, а именно отеки конечностей и наружных половых органов, возникающие после радикальных онкологических операций. Наложение прямых лимфовенозных анастомозов показано прежде всего при хронических лимфатических отеках верхней конечности, наблюдаемых после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы. К.Г. Абалмасов предлагает следующую технику этой операции.
При проведении операции на верхней конечности разрез проводится, исходя из данных лимфограммы.

Первый этап — операция в локтевой области. Далее (второй этап) производят косопоперечный разрез по медиальной стороне верхней трети плеча в проекции наиболее многочисленного пучка медиального коллектора лимфатических сосудов.

На нижних конечностях зона операции — заднемедиальная поверхность коленного сустава с переходом в подколенную область. S-образным разрезом в проекции наибольшего количества лимфатических сосудов рассекается кожа. Под операционным микроскопом производится тщательная ревизия подкожной клетчатки, затем мобилизуются подкожная вена и коллекторные лимфатические сосуды, наконец далее под большим увеличением формируются прямые лимфовенозные анастомозы.

Если подкожные вены находятся на большом расстоянии от лимфатических сосудов, то прибегают к транспозиции вены, дистальный конец которой после пересечения перемещают к лимфатическим сосудам. Сначала формируют лимфовенозные анастомозы конец в конец. Если диаметр вены значительно превышает диаметр лимфатических сосудов, то выполняют инвагинационные анастомозы, стараясь располагать их тотчас ниже венозных клапанов для предотвращения заброса венозной крови в лимфатический сосуд. Анастомозы выполняют нитью 10/0—12/0 под 32-кратным увеличением. По окончании операции — фиксация эластичным бинтом, который рекомендуется носить до 6 мес.

Автор наблюдал положительные результаты в 80 % случаев. Абсолютным противопоказанием к формированию лимфовенозных анастомозов является существование дистального блока лимфотока. Не показан этот метод больным со сформировавшейся формой слоновости (фибредема), сомнительны показания при вторичной форме слоновости воспалительного происхождения (рожистые воспаления, туберкулез и др.).

- Перейти в раздел "хирургия"

1. Варианты паллиативных операций при слоновости. Уменьшение толщины конечности
2. Восстановление лимфооттока при слоновости в здоровые области. Техника операции
3. Создание лимфооттока из надфасциальной в подфасциальную область при слоновости. Техника
4. Операции на лимфатических сосудах при слоновости. Техника
5. Операция на нервной системе при слоновости. Техника симпатэктомии
6. Операция Риндфляйша при слоновости. Техника сосудистых операций
7. Радикальные операции при слоновости. Техника
8. Операции Караванова и Трошкова при слоновости. Техника
9. Этапные операции при слоновости. Техника
10. Одномоментные операции при слоновости. Техника