Характеристика пациентов после внезапной остановки сердца и их прогноз

Кардиология:

Характеристика пациентов после внезапной остановки сердца и их прогноз

Состояние пациентов, реанимированных непосредственно после первичных фибрилляций желудочка (ФЖ), связанных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) обычно стабилизируется быстро, и им не нужно специальное лечение после ранней фазы инфаркта миокарда (ИМ). Ведение пациентов после вторичной остановки сердца при инфаркте миокарда (ИМ) связано с гемодинамическим статусом пациента.

У выживших после внебольничной остановки сердца могут повториться желудочковые аритмии во время первых 24-48 час с момента госпитализации. Эти аритмии реагируют на антиаритмическую терапию в зависимости от гемодинамического статуса пациента. Общий уровень рецидивов остановки сердца низкий (10-20%), а уровень смертности у пациентов с периодической остановкой сердца составляет 50%.

Только 5-10% случаев внутрибольничных летальных исходов после внебольничной реанимации вызваны периодическими нарушениями ритма сердца. Пациенты с периодическими остановками сердца имеют высокий уровень новых или уже существующих нарушений атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости.

Наиболее распространенными причинами смерти во время госпитализации у выживших после внебольничной остановки сердца являются некардиальные события, связанные с повреждением ЦНС. Это могут быть бескислородные энцефалопатии и сепсис, связанные с длительной интубацией и гемодинамическим мониторированием.

По этим причинам происходит 59% летальных исходов во время госпитализации после внебольничной реанимации. 40% из поступающих в стационар в коме, не приходят в сознание и умирают в среднем через 3,5 дня. 70% из пришедших в сознание не имеют серьезных нарушений, а 20% имеют только персистирующие нарушения когнитивных функций. Из пришедших в сознание пациентов к 25% больных сознание вернулось при поступлении в больницу, у остальных в первый день (71%) и на третий день пребывания (92%).

Небольшое количество пациентов пришли в сознание после длительного периода госпитализации. Среди тех, кто умер в больнице, к 80% сознание так и не вернулось. Два исследования выявили потенциальную пользу терапевтической гипотермии больных в состоянии комы после остановки сердца.

Кардиальные случаи поздних летальных исходов во время госпитализации после внебольничной остановки сердца чаще всего связаны с ухудшением гемодинамики, на долю которой приходится 30% смертей в стационарах. Среди всех случаев летальные исходы произошедшие в течение первых 48 час после госпитализации, как правило, вызваны ухудшением гемодинамики или развившимися аритмиями независимо от неврологического статуса, а поздние летальные исходы связаны с неврологическими осложнениями.

Прогностические признаки последующего пробуждения: двигательная активность, реакция зрачков на свет, спонтанное движение глаз, уровень глюкозы в крови < 300 мг/дл.

Клинические характеристики выживших после внебольничной остановки сердца. Клинические характеристики лиц, пострадавших от внебольничной остановки сердца, в значительной степени зависят от типа и тяжести основного заболевания, связанного с событием. Среди причин преобладает ИБС, на долю которой приходится 80% внебольничных остановок сердца в США.

Доля КМП в совокупности составляет 10-15%, затем идут другие структурные поражения сердца плюс функциональные нарушения, токсичные или средовые случаи.

Фоновые желудочковые аритмии были зарегистрированы при амбулаторном мониторировании у большинства выживших после внебольничной остановки сердца. Эти аритмии относятся к высшей градации желудочковой эктопии у пострадавших от периодической остановки сердца по сравнению с долгосрочным выживанием. Серийные ПЖК были тесно связаны с наличием в анамнезе ХСН или ИМ.

Гемодинамика у больных с остановкой сердца

Гемодинамические данные лиц с внебольничной остановкой сердца были получены при госпитализации.
Эти данные свидетельствуют о широком диапазоне функции сердца и статистически незначительной разнице между фракцией выброса при поступлении лиц с длительным выживанием и лиц с повторными остановками сердца.
Однако у пациентов, умерших внезапно, фракция выброса была значительно выше, чем у тех, кто умер от сердечных, но не внезапных причин.
КДД ЛЖ — конечное диастолическое давление левого желудочка.

а) Функция левого желудочка сердца. Функция ЛЖ нарушается у большинства лиц, переживших внебольничную остановку сердца, причем часто значительно, но с широким разбросом показателей, начиная от тяжелой дисфункции до нормальной или почти нормальной работы. Тяжесть дисфункции миокарда, оцениваемая вскоре после остановки сердца, обычно улучшается в течение первых 24 час госпитализации. Отсутствие такого улучшения в течение этого периода времени является краткосрочным неблагоприятным прогностическим признаком.

В исследовании реанимированных пациентов после внебольничной остановки сердца, госпитализированных, а затем выписанных живыми и неврологически не пострадавшими, у 47% был ОКС, выявленный в ходе исследования, а средняя ФВ составила 42%, по сравнению с 32% у умерших. У выживших сниженная ФВ служила отдаленным неблагоприятным прогностическим признаком.

б) Коронарная ангиография. Исследования лиц, выживших после внебольничной остановки сердца, выявили у этой группы пациентов большую степень выраженности заболевания, но не столь значительные конкретные нарушения. Острые коронарные поражения, как правило, мультифокальные, присутствовали у большинства выживших. Значительные повреждения > 2 сосудов выявили но меньшей мере у 70% пациентов, у которых были какие-либо поражения КА.

Среди пациентов с периодическими остановками сердца вероятность поражения 3 сосудов выше, чем среди других. Тем не менее, частота умеренного и тяжелого стеноза левой КА у выживших после остановки сердца не отличалась при сравнении с общей популяцией пациентов с симптоматической ИБС.

в) Нагрузочное тестирование. Нагрузочное тестирование нечасто используют для определения целесообразности назначения и оценки ответа на антиишемическую терапию у выживших после внебольничной остановки сердца, кроме случаев, когда встает вопрос о преходящей ишемии в качестве начального механизма. Вероятность положительного теста, связанного с ишемией, является относительно низкой, и обычно тестирование прекращают из-за усталости пациента. Смертность во время тестирования выше у пациентов со стенокардией или недостаточным повышением САД во время теста.

г) Электрокардиографические наблюдения. Доказана целесообразность регистрации ЭКГ в 12 отведениях у выживших после внебольничной остановки сердца только при увеличенном риске рецидива среди пациентов с поражением сердца новым трансмуральным ИМ. Предполагается, что у пациентов с задокументированным появлением нового зубца Q в сочетании с клинической картиной ОИМ начался еще до остановки сердца, и они имеют более низкий риск рецидива. Напротив, неспецифические электрографические маркеры ишемии, связанные с повышением уровня тропонинов (Тр) или мышечной фракции креатинкиназы, указывают на более высокий риск рецидива.

У выживших после внебольничной остановки сердца присутствует более высокий уровень нарушений реполяризации (например, депрессия сегмента ST, плоские Т-волны, удлинение интервала QT), чем у больных с после ИМ, и это может быть признаком повышенного риска. Увеличенная продолжительность комплекса QRS связана с повышением риска смерти у пациентов с СН, хотя остается не ясным — это относится к ВС в целом или и только к пациентам после остановки сердца.

д) Биохимия крови. Более низкие уровни калия в сыворотке наблюдаются у выживших после остановки сердца, чем у пациентов с ОИМ или стабильными формами ИБС. Эта ситуация, вероятно, является следствием реанимационных мероприятий, а не существующего гипокалиемического состояния в результате постоянного применения мочегонных препаратов или других причин. Низкие уровни ионизированного кальция и нормальный уровень общего кальция определяли также во время реанимации при внебольничной остановке сердца.

Более высокие уровни лактата в покое были зарегистрированы у выживших после внебольничной остановки сердца. Уровень лактата обратно пропорционален ФВ и прямо пропорционален частоте и комплексности внезапной сердечной смерти (ВСС).

Зависимость возникновения рецидивов от времени среди выживших после остановки сердца.
Показан тщательный анализ возникновения рецидивов среди популяционной группы из 101 выжившего после остановки сердца при коронарной болезни сердца.
Риск был самым высоким в первые 6 мес (11,2%), а затем снизился до 3,3% за 6 мес в течение следующих трех 6-месячных периодов.
Через 24 мес уровень снизился до 0,8% за 6 мес. Низкая фракция выброса (ФВ) была самым мощным предиктором смерти в течение первых 6 мес;
в последующем стабильная воспроизводимость во время программируемой стимуляции, несмотря на лекарственную терапию или хирургическое вмешательство, служила самым мощным предиктором.

е) Долгосрочный прогноз после внезапной остановки сердца. Исследования, выполненные в начале 1970-х гг., выявили, что риск рецидива остановки сердца в первый год и после начального сердечно-сосудистого события (СССоб) (ФЖ, ЖТ) составляет 30%, а через 2 года — 45%. Общая смертность через 2 года была 60% в обоих исследованиях. Более современные данные о смертности, включая контрольную группу в исследовании вторичной профилактики с имплантацией имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), показали, что смертность через 2 года составила 15-25%.

Очевидное улучшение результатов, независимое от эффективности ИКД-терапии, вероятно, связано с текущим лечением выживших (прием бета-АБ, антиишемические процедуры, амиодарон и другие методы лечения, которые ранее не были доступны или их не использовали повсеместно). Риск рецидива остановки сердца и остановки сердца (ОС) выше в течение первых 12-24 мес после регистрации сердечно-сосудистого события (СССоб) и коррелирует с фракцией выброса в течение первых 6 мес.

- Читать "Эффективность первой помощи при остановке сердца"

Оглавление темы "Внезапная сердечная смерть (ВСС)":