Неврологические проявления заболеваний околощитовидных желез

а) Анатомия и физиология. Кальций очень важен для выполнения многих важнейших функций организма, включая передачу нервных импульсов и сокращение мышц. Уровень кальция, фосфора и магния регулируется сложной системой, включающей паращитовидные железы, почки, кости и кишечник (Agrawal и соавт., 2014). В теле человека имеется четыре паращитовидные железы, расположенные позади щитовидной. Их основная функция — синтез и секреция ПТГ.

Высвобождение ПТГ зависит главным образом от концентрации ионизированного кальция в плазме крови и, в меньшей степени, от уровня магния. Гипокальциемия стимулирует высвобождение ПТГ, а гиперкальциемия тормозит этот процесс. Изменения уровня магния также влияют на высвобождение ПТГ. Как и в случае с кальцием, гипомагниемия стимулирует высвобождение ПТГ, а гипермагниемия подавляет его. ПТГ действует путем связывания со специфическими рецепторами, расположенными в основном на остеобластах и в почечных канальцах.

Первоначально ПТГ действует на костную ткань через остеобласты, которые выделяют в кровь кальций и фосфат. В почечных канальцах ПТГ увеличивает реабсорбцию кальция и магния и снижает реабсорбцию фосфатов и бикарбонатов. ПТГ также действует на кишечник за счет активации витамина D, который увеличивает абсорбцию кальция и фосфора. Благодаря этим различным эффектам ПТГ увеличивает концентрацию кальция и снижает уровни фосфатов и магния. Кальцитонин — это полипептид, секретируемый парафолликулярными клетками щитовидной железы в ответ на острую гиперкальциемию.

В отличие от того, что происходит в отношении ПТГ, гиперкальциемия стимулирует высвобождение кальцитонина, а гипокальциемия подавляет его.

Заболевания паращитовидной железы вызывают неврологические симптомы в результате дисбаланса кальция, фосфора и магния. Наиболее частые причины гипер- и гипокальциемии перечислены в табл. 4 и 5. Первичный гиперпаратиреоз является наиболее частым заболеванием и обычно возникает вследствие автономной секреции ПТГ, вызванной аденомой или гиперплазией желез. Другие причины, такие как карцинома паращитовидной железы или эктопические опухоли, встречаются намного реже.

Аденома или гиперплазия паращитовидных желез могут являться частью МЭН, сопровождаясь другими эндокринными опухолями. Вторичный гиперпаратиреоз характеризуется гиперсекрецией ПТГ в ответ на гипокальциемию, вызванную кишечной мальабсорбцией, дефицитом витамина D или хронической почечной недостаточностью.

Гипопаратиреоз чаще всего развивается после оперативного удаления или разрушения железы (гипопаратиреоз после операции на щитовидной железе), лучевой терапии на область шеи, а также на фоне болезней накопления (как при гемохроматозе) или аутоиммунных нарушений. Другие состояния, в первую очередь генетические нарушения, могут влиять на регуляцию выработки ПТГ или действие гормона на органы-мишени.

б) Неврологические проявления заболеваний околощитовидных желез:

1. Гиперпаратиреоз. Гиперпаратиреоз чаще всего не имеет клинических проявлений. Неврологические проявления гиперпаратиреоза развиваются вследствие гиперкальциемии, гипофосфатемии или гипомагниемии (Agrawal и соавт., 2014).

Гиперкальциемия может вызывать нарушение памяти, спутанность сознания, бред и летаргию. Другие последствия включают широкий спектр психиатрических симптомов, таких как депрессия, беспокойство, раздражительность, нарушения сна и галлюцинации. У пациентов с гиперкальциемией также часто встречается поражение мышц. Пациенты часто жалуются на слабость преимущественно проксимальных мышц, судороги и общую утомляемость. На ЭМГ могут выявляться признаки миопатии. Биопсия мышц может показать некоторые неспецифические изменения, такие как атрофия мышечных волокон, и поэтому обычно ее проведение нецелесообразно.

При гиперпаратиреозе также может возникать гипофосфатемия и гипомагниемия. Тяжелая гипофосфатемия может вызвать энцефалопатию, миопатию, мозжечковый синдром, тремор и хорею. При гипомагниемии описано несколько неврологических нарушений, включая спутанность сознания, расстройства настроения, тремор, симптомы головокружения, мышечную слабость и эпилептические припадки. У пациентов могут наблюдаться мышечные судороги и тетания с положительными симптомами Труссо и Хвостека.

2. Синдром Фара. Синдром Фара — редкое нейродегенеративное заболевание, характеризующееся аномальными отложениями кальция в базальных ганглиях, таламусе, мозжечке (зубчатом ядре), подкорковом белом веществе, гиппокампе и коре головного мозга без вторичной (негенетической) причины. Этот синдром обычно наследуется аутосомно-доминантно, но также возможен аутосомно-рецессивный тип наследования или спорадические случаи заболевания.

Синдром Фара приводит к развитию различных неврологических клинических проявлений, включая двигательные и психические расстройства, дизартрию, признаки поражения пирамидного пути и когнитивные нарушения. Наиболее распространенными симптомами служат двигательные расстройства, включающие паркинсонизм, хорею, тремор, дистонию, атетоз и дискинезии (Agrawal и соавт., 2014; Poewe и Djamshidian-Tehrani, 2015). Для этого заболевания характерна манифестация в период между третьим и пятым десятком жизни, хотя оно может быть диагностировано в любое время в детстве или подростковом возрасте.

Отложения кальция в базальных ганглиях и других областях мозга легко выявляются с помощью методов нейровизуализации. Присутствие кальция, особенно в базальных ганглиях, дает основание подозревать наличие синдрома Фара или патологии паращитовидных желез даже при отсутствии характерных клинических симптомов.

3. Гипокальциемия. Гипокальциемия может быть ассоциирована как с низким уровнем паратиреоидного гормона (как при послеоперационном или аутоиммунном гипопаратиреозе), так и с высоким уровнем паратиреоидного гормона (как в случае вторичного и третичного гиперпаратиреоза). Гипокальциемия может вызывать изменения психического состояния (спутанность сознания, дезориентацию), психические симптомы (психоз), эпилептические припадки и нарушение нервно-мышечной чувствительности. Мышечные симптомы, такие как судороги, тетания, карпопедальный спазм и мышечная слабость вследствие повышенной возбудимости, очень характерны для гипокальциемии. Обычно наблюдаются положительные симптомы Труссо и Хвостека.

У пациентов со вторичным или третичным гиперпаратиреозом вследствие почечной недостаточности иногда может наблюдаться дистальная сенсорная полинейропатия. Симптомы миопатии могут усиливаться на фоне уремии. Сообщалось, что в исключительных случаях изменения костей, ассоциированные с остеодистрофией, приводят к развитию бурых опухолей, которые могут сдавливать спинной мозг вследствие образования патологических переломов или их роста в направлении позвоночного канала. Эти поражения могут потребовать хирургического лечения.

У некоторых пациентов отложения кальция обнаруживаются в твердой мозговой оболочке, запястном канале (при вторичном синдроме запястного канала) и митральном клапане (что может привести к кальциевой церебральной эмболии).

У пациентов с остеомаляцией вследствие дефицита витамина D миопатия обычно возникает до появления изменений костной ткани.

в) Диагностика и лечение. Лабораторные исследования пациентов с первичным гиперпаратиреозом показывают повышение уровня кальция, щелочной фосфатазы и ПТГ при пониженном уровне фосфата. При первичном гиперпаратиреозе лечение проводится путем коррекции гиперкальциемии. В некоторых случаях необходима паратиреоидэктомия (Agrawal и соавт., 2014).

При гипопаратиреозе лабораторные исследования выявляют гипокальциемию и гиперфосфоремию. Уровень ПТГ в сыворотке крови при этом низкий или неопределяемый, за исключением случаев псевдогипопаратиреоза, когда наблюдается гормональная резистентность. Лечение гипокальциемии включает заместительную терапию препаратами кальция (что в некоторых случаях требует неотложной помощи).

- Читать "Неврологические проявления заболеваний половых желез"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.2.2023