В этой статье рассматривается оборудование для обеспечения дыхания при анестезии. Основное внимание уделяется дыхательным контурам, посредством которых пациент соединяется с анестезиологическим аппаратом. Другой предмет обсуждения касается устройств для проведения вентиляции и методов вентиляции.

Анестезиологическая машина — это огромная тема, которую мы только кратко затронем в этой статье на сайте. Следует знать, что никакого специального наркозного аппарата для детей не существует, поэтому используют обычную взрослую анестезиологическую станцию. По этой причине при проведении анестезии детям очень важно знать возможности анестезиологического аппарата.

При подключении ребенка к анестезиологическому аппарату чаще используется хорошо известный стандартный полузакрытый контур с системой поглощения, применяемой у взрослых. Использование двух однонаправленных клапанов в этой дыхательной системе позволяет анестезиологическим газам двигаться в одном направлении и предупреждает попадание CO₂ в дыхательный контур из поглотителя. Эта циркуляционная система допускает рециркуляцию смеси анестетиков, таким образом уменьшается стоимость за счет минимизации расхода ингаляционного анестетика и сохраняются тепло и влага.

К недостаткам этой системы относятся слишком большой размер и повышенное сопротивление в контуре при спонтанном дыхании пациента. У ребенка существует больше вариантов выбора дыхательных контуров. В то время как эти контуры в настоящее время мало востребованы, за исключением некоторых детских клиник, весьма важно знать о них, потому что они продолжают использоваться для транспортировки пациентов в больницу.

Перед обсуждением особенностей системы Мэйплсона (Mapleson) в первую очередь следует выяснить, какие практические варианты имеются при работе в операционной. В то время как некоторые утверждают, что у детей можно использовать стандартный взрослый контур, в большинстве детских больниц на самом деле применяется модифицированный педиатрический контур. Хотелось бы, чтобы этот модифицированный детский контур был более коротким, жестким, с маленьким диаметром трубок и дыхательным мешком меньшего размера.

Преимуществом использования такого модифицированного контура был бы меньший компрессионный объем, что означало бы меньшую растяжимость контура. Более того, для минимизации сопротивления дыханию мог бы быть использован меньший объем фильтрующего элемента.

Контур Мэйплсона является полузакрытой дыхательной системой. Существуют 6 известных различных типов контура Мэйплсона (от А до Е) (рис. 1). Каждый контур отличается расположением его составных частей (деталей) и состоит из системы подвода свежего газа, клапана выдоха, гофрированных шлангов, дыхательного мешка и адаптера для лицевой маски или эндотрахеальной трубки (ЭТТ).

Расположение деталей и выбор режима вентиляции обусловливают количество рециркулирующего газа. Для упрощения можно разделить контуры Мэйплсона на три группы, что поможет запомнить местоположение детали в каждом контуре. Первоначально следует обсудить особенности трех систем Мэйплсона, что позволит лучше запомнить схему контура для спонтанного дыхания и управляемой вентиляции.

У контура Мэйплсона А имеется клапан выдоха, близко расположенный к пациенту, гофрированный шланг, отделяющий приток свежего газа, и дыхательный мешок, расположенный на конце контура. Контур Мэйплсона А наиболее эффективен для спонтанного дыхания, так как в нем нет рециркуляции, при этом свежий газ подается с потоком более 80% минутного объема вентиляции.

Однако это наименее эффективный контур для контролируемой вентиляции, поскольку он требует намного большего потока свежего газа для предотвращения рециркуляции. В настоящее время мы не используем контур Мэйплсона А в операционных из-за близкого расположения клапана по отношению к пациенту. Это потенциально опасно, так как из-за большого веса клапана может произойти непреднамеренная экстубация (смещение ЭТТ).

У контуров Мэйплсона Б и В клапан выдоха расположен довольно близко от пациента с притоком свежего газа. Различие состоит в том, что гофрированный шланг отделяет дыхательный мешок в контуре Мэйплсона Б, в то время как этих шлангов вовсе нет в контуре Мэйплсона В. Оба эти контура редко используются сегодня из-за проксимально расположенного клапана выдоха и необходимости подачи большого потока газа для предотвращения рециркуляции.

В контурах Мэйплсона Г, Д и Е приток свежего газа располагается близко к пациенту. В контуре Мэйплсона Г клапан выдоха находится между гофрированным шлангом и дыхательным мешком. Несмотря на то что при спонтанном дыхании в контуре Мэйплсона Г требуется немного больший поток свежего газа для предотвращения рециркуляции, чем в контуре Мэйплсона А, он является более эффективным при проведении контролируемой вентиляции. Принимая во внимание оба режима вентиляции, контур Мэйплсона Г требует наименьшего потока свежего газа (этим объясняется наибольшая распространенность применения этого контура).

Контур Мэйплсона Д в сущности является Т-образной системой Эйра, в то время как контур Мэйплсона Е — это модифицированная Т-образная система Эйра с дыхательным мешком и трубками. Они объединяются вместе потому, что имеют похожие рециркуляционные характеристики.

Для того чтобы помочь определить, какой контур лучше использовать для спонтанного дыхания или вентиляции, существует мнемоническое правило для облегчения запоминания. Для спонтанного дыхания — «All Dogs Can Bite» (Все собаки кусаются) (A >DEF >СВ, то есть минимальная рециркуляция имеется в контуре Мэйплсона А). Для контролируемой вентиляции мнемоническое правило другое — «Dog Bites Can Ache» (Укусы собаки могут болеть) (DEF >ВС >А). Соответственно, в этой ситуации рециркуляция минимальна в контурах Мэйплсона Г, Д и Е. Для запоминания этих фраз можно модифицировать только первую фразу «АН Dogs Can Bite Spontaneously» (Все собаки могут укусить ни с того ни с сего).

а) Устройства для вентиляции. Основное внимание уделяется устройствам, использующимся для вентиляции при защищенных дыхательных путях. Обсуждение обеспечения проходимости дыхательных путей представлено ниже. В этом разделе подробно описаны устройства и техники масочной и эндотрахеальной вентиляции.

Выше уже были представлены наиболее важные устройства для вентиляции, которыми и являются наркозные аппараты с различными контурами, соединяющими их с пациентом. Что делать в ситуации, когда аппарат перестает работать? Ответ прост: в первую очередь следует использовать самораздувающийся мешок (рис. 2).

Самораздувающийся мешок может обеспечить вентиляцию легких пациента с положительным давлением как комнатным воздухом, так и дыхательной смесью с кислородом, при его наличии. Контур Мэйплсона требует использования сжатого газа, поэтому вы не сможете вентилировать пациента через этот контур. Не надо беспокоиться о рециркуляции при использовании самораздувающегося мешка, так как в нем есть однонаправленный клапан (Б), находящийся рядом с пациентом, который открывается на выдохе и закрывается при вдохе.

Когда сжимают мешок, воздух проходит через адаптер, соединенный с маской или ЭТТ, так как клапан А закрыт. Когда самораздувающийся мешок наполняется вновь, клапан А открывается, позволяя газу наполнить дыхательный мешок. Этот газ может быть комнатным воздухом или воздухом, обогащенным кислородом, если мешок соединен с его источником. Таким образом, очень важно иметь самораздувающийся мешок и альтернативный источник кислорода до начала анестезии.

Рассмотренное выше позволяет лучше разбираться в оборудовании для анестезии, особенно в анестезиологических контурах для определения ограничений при работе с детьми.

- Читать далее "Методы мониторинга головного мозга во время анестезии у детей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.10.2022