Обеспечение проходимости дыхательных путей в педиатрии начинается с адекватного их открытия и эффективной вентиляции мешком через маску. Возможность сохранения проходимости дыхательных путей и вентиляции может предотвратить неожиданные острые неотложные ситуации. Это особенно трудно у новорожденных из-за относительно большого языка и избыточного количества мягких тканей.

Сохранение рта приоткрытым при плотном накладывании маски может компенсировать приведенные выше особенности и обеспечить эффективность вентиляции маской. Для тех, кто не имеет достаточного опыта работы с новорожденными, введение воздуховода может обеспечить аналогичный эффект, если только для переносимости воздуховода у больного осуществлена адекватная анестезия. Если вентиляция маской осуществляется при проходимых воздухоносных путях, использование постоянного положительного давления может помочь в достижении адекватной вентиляции.

Существует много инструментов для обеспечения проходимости дыхательных путей у детей, в частности надсвязочных приспособлений, и из них наиболее часто используется ларингеальная маска (ЛМ). Анатомическое отличие детской гортани влияет на особенности применения ЛМ. Форма гортани у младенцев делает введение ЛМ более трудным у детей, весящих менее 10 кг, что приводит к большей утечке воздуха и частичной обструкции надгортанником, особенно при проведении вентиляции с положительным давлением.

Это возникает в связи с тем, что применяемая ЛМ является уменьшенной копией ЛМ взрослых, у которых анатомические особенности не учитываются, и это делает ее расположение у детей более трудным. Выведение челюсти при введении ЛМ у младенцев может минимизировать эти осложнения. Несмотря на то что при этом методе давление утечки в клинической практике измеряется редко, его установка на уровне 40 см вод.ст. минимизирует утечку вокруг манжетки и возникновение болей в горле.

Маленькие размеры младенцев и детей делают регионарную анестезию дыхательных путей более трудной. Большинство методик блокирования нервов гортани, обычно используемых у взрослых, у детей применяются редко. Исключением является подкожное двустороннее введение местных анестетиков (МА) непосредственно сбоку от подъязычной кости.

Интубация может быть затруднительной у младенцев, у которых большой затылок и язык мешают выравниванию оси между ротовой полостью, глоткой и трахеей во время прямой ларингоскопии. Подкладывание валика под плечи может облегчать ситуацию. У младенцев надгортанник сужен и находится под углом к оси трахеи, что делает предпочтительным использование прямого клинка при интубации у младенцев и новорожденных. Несмотря на эти анатомические трудности, выполнение прямой ларингоскопии у большинства младенцев и детей бывает успешным.

При возникновении трудностей введение миорелаксантов в сочетании с анестезией севофлураном для проведения интубации сопровождается меньшими побочными явлениями со стороны дыхания и должно рассматриваться перед тем, как использовать более сложные приспособления.

Видеоларингоскопия может обеспечить более качественную визуализацию голосовой щели, особенно если ось между ротовой полостью, глоткой и трахеей не выровнена. При этом надгортанник частично заслоняет вид голосовой щели или, в худшем случае, надгортанник не может быть визуализирован при прямой ларингоскопии. Показано, что у таких больных видеоларингоскопия оказывается успешнее. Более того, использование меньшего клинка при видеоларингоскопии дополнительно облегчает визуализацию.

Таким образом, замена на меньший клинок клинически улучшает интубацию у младенцев и детей при видеоларингоскопии с особенностями строения дыхательных путей.

Сложные дыхательные пути: несмотря на то что данные о частоте такой ситуации в педиатрии ограничены, по расчетам она встречается в пределах от 0,58 до 3% случаев, что значительно меньше, чем показатель 9—13%, обычно сообщаемый для взрослых. И маленький возраст, и статус по классификации Американской ассоциации анестезиологов (от англ. American association of anaesthetists — ASA) III/IV связаны с наличием трудностей при ларингоскопии. Многие работы свидетельствуют о том, что риск трудной интубации значительно выше у детей в возрасте до года (до 5%).

Излишний вес, так же как и у взрослых, сам по себе не является фактором риска, но, в противоположность взрослым, дефицит веса у детей сопровождается наличием сложных дыхательных путей. Шкала Маллампати плохо применима у новорожденных и детей, с которыми контакт еще не возможен. Однако у более старших детей эта шкала может быть полезным инструментом для прогнозирования трудной ларингоскопии. Несмотря на множество доступных аппаратов для видеоларингоскопии, оптико-волоконная интубация остается «золотым стандартом» для сложных случаев как у взрослых, так и у детей.

Если в неотложных случаях требуется хирургическое пособие, надо учитывать, что пункционная крикотироидотомия может быть затрудненной у маленьких детей из-за малого пространства между подбородком и крикотироидной мембраной. Требуется осторожность для точного расположения иглы, так как просвет трахеи мал, поэтому она легко сдавливается, из-за чего может быть проколота насквозь с попаданием в пищевод, что является ожидаемым риском при этой процедуре.

- Читать далее "Особенности анатомии детей в катетеризации сосудов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.10.2022