Успешный доступ к центральным венам предполагает глубокие знания анатомии соответствующих областей. Центральный доступ у младенцев может быть технически более трудным из-за малых размеров вен и вариабельности анатомии. Как и при многих других процедурах в педиатрии, при обнаружении сосуда его катетеризация может быть затруднена из-за проблем, связанных с введением проводника, а также с перегибом или со смещением тонкого проводника при введении по нему катетера.

Решение о введении катетера в центральную вену предварительно должно быть хорошо обдумано, поскольку осложнения могут быть очень серьезными. В связи с маленьким просветом сосудов у младенцев и детей высок риск тромбообразования и окклюзии сосудов. Другие многочисленные осложнения могут иметь место в зависимости от выбранной области для центрального доступа и будут обсуждены ниже. Несмотря на сопутствующий риск, центральный венозный доступ у младенцев и детей часто необходим для мониторинга центрального венозного давления (ЦВД), назначения вазоактивных препаратов и парентерального питания.

Наиболее часто при катетеризации центральных вен у младенцев и детей используются пупочная, подключичная, внутренняя яремная и бедренная вены, а также чрескожный внутривенный доступ. Выбор осуществляется в зависимости от возраста больного, характера операции и предпочтений врача. У новорожденных, которым планируется проведение кардиологической операции, использовались все доступы, включая внутренний яремный/подключичный (38,8%), бедренный (27,2%) и пупочный/ центральный (32,9%). У младенцев вне периода новорожденности в кардиохирургии внутренний яремный/подключичный доступ являлся предпочтительным в 75% случаев.

У взрослых польза ультразвукового (УЗ) наведения не вызывает сомнений, но в педиатрии это менее очевидно. Показано, что использование УЗ-наведения в реальном времени у взрослых уменьшало риск безуспешной катетеризации, повреждения артерий, образования гематом и гемоторакса. Несмотря на то что имеются исследования и в педиатрии, сведения о последствиях у детей ограничены. Современные данные педиатрической литературы поддерживают использование УЗ-навигации, особенно неопытными врачами. В отношении последних. УЗ-навигация улучшала успешность катетеризации и уменьшала число попыток.

Было показано, что в детских отделениях интенсивной терапии (ОИТ) использование УЗ-контроля уменьшало время, которое требовалось ординатору для катетеризации сосуда, но не влияло на аналогичный показатель у опытного врача.

Пупочная вена: пуповина имеет две пупочные артерии и одну пупочную вену. Последняя может быть использована у новорожденного вплоть до недельного возраста, после чего зарастание просвета сосуда делает его катетеризацию невозможной. Использование этого доступа ограничено в связи с риском развития серьезных осложнений, включая НЭК, тромбоз полой или воротной вен. Признаки тромбоза пупочной вены включают нарушение функции почек и системную артериальную гипертензию.

Катетеризация пупочной вены может быть жизнеспасающей, особенно при реанимации новорожденного сразу после его рождения. Опытный практик может осуществить ее в течение нескольких минут, обеспечив необходимый сосудистый доступ.

Бедренная вена: ее катетеризация может быть предпочтительна у ряда больных с гемотораксом, пневмотораксом или локальной гематомой, когда требуется сосудистый доступ, не влияющий на дыхание. Однако было сообщено о том, что бедренный доступ имеет высокую частоту возникновения тромбоза и инфекции в отдаленные сроки. Некроз головки бедренной кости является еще одним осложнением, особенно у недоношенных, и при возможности следует избегать его выполнения. Бедренная вена лежит на середине между передней верхней подвздошной остью и лобковым симфизом, и доступ к ней осуществляется сразу ниже пупартовой связки в паховой складке. Она лежит медиальнее бедренной артерии.

Правильное расположение позволяет улучшить проекцию поперечного просвета бедренной вены и минимизировать ее перекрытие артерией. Это положение представляет собой обратное положение Тренделенбурга: наружная ротация бедра и отведение ноги на 60°. Несмотря на то что двухмерная сонография не требуется для катетеризации бедренной вены, было показано, что УЗ-навигация повышает общую частоту успешности процедуры, уменьшает частоту попадания в артерию, а также частоту возникновения гематом и число попыток. Использование обучающимися УЗ-метода при катетеризации бедренной вены уменьшало необходимое время, отчетливо улучшало достижение успеха с первой попытки и снижало число попыток.

Катетеризация вен в области плечевого пояса: катетер может быть введен во внутреннюю яремную или подключичную вены у новорожденных, младенцев и маленьких детей. Катетеризация в этой области обеспечивает надежный сосудистый доступ и точное измерение ЦВД с уменьшением риска развития инфекции, если сравнивать с катетеризацией вен в нижнем отделе тела. Однако использование указанных сосудов у маленьких детей с единственным желудочком иногда избегается из-за потенциального риска развития стеноза или тромбоза верхней полой вены. Стеноз или тромбоз сосудов верхней части тела может приводить к синдрому верхней полой вены, посттромботическому синдрому со значительно повышенным венозным давлением в голове и шее, отеком лица и головными болями.

Тем не менее исследования показали минимальный риск развития клинически значимых сосудистых тромбозов или стенозов, связанных с катетеризацией, у больных с единственным желудочком, особенно если используется доступ к внутренней яремной вене справа.

Подключичная вена: доступ к подключичной вене может быть осуществлен снизу ключицы с использованием следующих ориентиров: нижний край ключицы сразу кнаружи от точки соприкосновения с первым ребром. Это также самая низкая часть изгиба ключицы. Таких осложнений, как пневмоторакс и прокол артерии, можно избежать, сохраняя тупой угол, при котором игла прилежит к ключице.

Внутренняя яремная вена определяется по хорошо видимым ориентирам, как анатомическим, так и УЗ. Частота успешной катетеризации может быть повышена при оптимальном расположении. Оно включает позицию Тренделенбурга одновременно с наклоном стола вниз на 15° и пассивным поднятием ног на 50° для увеличения поперечного сечения внутренних яремных сосудов. Голова должна быть повернута только на 45° от средней линии, так как чрезмерный поворот ее может вызвать больший перекрест внутренних яремных вен и сонных артерий, что делает прокол последних более вероятным.

УЗ-контроль рекомендуется для достижения успеха катетеризации. Прямое направление правой внутренней яремной вены к сердцу делает доступ с этой стороны предпочтительным, так как это снижает трудности введения проводника и катетера в сердце, а также уменьшает риск возникновения тромбоза, связанного с катетеризацией. Рис. 1 иллюстрирует анатомию шеи слева и справа. На рис. 1,а показан вид при сонографии шеи слева у 3-летнего ребенка. Следует отметить, что сосуды находятся на глубине 2 см и грудино-ключично-сосцевидная мышца хорошо выражена. На рис. 1,б показан вид шеи справа у новорожденного. Надо отметить, что сосуды расположены более поверхностно на глубине 1 см, а названная выше мышца менее развита. Поперечные срезы сосудов у новорожденных меньше, чем у старших детей.

- Читать далее "Контуры Мэйплсона в анестезиологическом оборудовании"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.10.2022