Большинство ревматических митральных пороков являются комбинированными с сочетанием стеноза и недостаточности клапана. В соответствии с анатомическими особенностями и нарушениями гемодинамики, вызываемыми комбинированными митральными пороками, можно выделить 3 группы: 1) комбинированные митральные пороки с выраженным, преобладающим митральным стенозом площадью 1 см2 и менее и регургитацией I—II степени; 2) комбинированные митральные пороки с умеренно выраженным митральным стенозом площадью 1,1—1,5 см2 и сопутствующей регургитацией, степень которой варьирует от небольшой до резко выраженной; 3) комбинированные митральные пороки с преобладанием недостаточности, площадь левого атриовентрикулярного отверстия — 1,5—2 см2 и более.

Согласно данным Gorlin с соавт. (1952), сопутствующий стеноз левого атриовентрикулярного отверстия влияет на митральную недостаточность двумя способами: 1) повышает давление в левом предсердии, уменьшая разницу давления между желудочком и предсердием в период систолического изгнания, понижая тем самым объем регургитации; 2) ограничивает количество крови, поступающее в левый желудочек через атриовентрикулярное отверстие, также способствуя уменьшению митральной регургитации. К указанным можно добавить третий фактор — ограничение величины обратного кровотока через митральный клапан с уменьшением площади левого атриовентрикулярного отверстия. Другими словами, резкий митральный стеноз делает почти невозможным одновременное существование выраженной митральной регургитации.

Biihlman (1964) отмечает, что тяжелая митральная недостаточность возникает при площади отверстия регургитации 0,5 см2, но сохранение такой площади во время систолы левого желудочка в случае выраженного митрального стеноза возможно только при полной ригидности и неподвижности клапана, встречающихся очень редко. А. Н. Бакулев и Е. А. Дамир (1958) установили, что обратная струя крови обычно не бывает резкой во время операции, если отверстие пропускает кончик пальца; обратный ток крови резко выражен при диаметре отверстия более 1 см. Взаимосвязь между степенью стеноза левого атриовентрикулярпого отверстия и величиной, сопутствующей недостаточности митрального клапана, отражена в классификации митральных пороков, разработанной Б. В. Петровским (1959).

В классификации указывается, что при резком митральном стенозе до 0,3—0,6 см2 регургитация обычно отсутствует, при стенозе до 0,6—1 см2 нередко наблюдается регургитация I степени и при площади атриовентрикулярпого отверстия 1 —1,5 см2 регургитация достигает II степени, стеноз и недостаточность становятся одинаково выраженными. Особенности гемодинамики при комбинированных митральных пороках зависят как от степени сужения левого атриовентрикулярпого отверстия, так и от тяжести митральной регургитация. Однако определяющее значение у большинства больных имеет не ограничительный эффект сопутствующего сужения клапана, а отягощающее влияние кровотока регургитации на гемодинамические проявления митрального стеноза.

Гемодинамический эффект митрального стеноза зависит как от степени сужения левого атриовентрикулярпого отверстия, так и от объемной скорости протекающей через него крови. Митральная регургитация, увеличивая диастолический ток крови через атриовентрикулярное отверстие, усиливает гемодниамическне последствия митрального стеноза. Gunlher (1968) па основании одновременной регистрации кривых давления в левом предсердии и желудочке, определения кровотока регургитации ангиокардиографическим и красочным методом нашел у больных комбинированными митральными пороками, что при площади отверстия митральной регургитации 0,6 см2 обратный ток крови из левого желудочка в предсердие может достигать 10 л/мин.

В момент диастолического наполнения из левого предсердия через атриовентрикуляриое отверстие должен быть изгнан объем крови, поступивший как из левого желудочка, так и из легочных вен. Кровоток из левого предсердия в желудочек происходит при более низком давлении, чем из желудочка в предсердие. В таких условиях препятствие кровотоку, оказываемое даже небольшим сужением атриовентрикулярпого отверстия, значительно возрастает. Результаты наших исследований так же, как и данные Д. М. Цирешкина (1962), Marshall с соавт. (1958), Hancock (1959), Neustadt, Shaffer (1959), Gunlher (1968), показали, что при умеренном анатомическом сужении левого атриовентрикулярпого отверстия около 1,5 см2, сочетающемся с выраженной митральной регургитацией, повышение диастолического давления в левом предсердии и диастолический градиент давления могут быть такими же, как при резком митральном стенозе.

Затруднение опорожнения левого предсердия и кровотока из легочных вен, высокое среднее левопредсердное давление приводят к выраженным нарушениям кровообращения в малом круге, развитию легочной гипертонии, как при тяжелых формах митрального стеноза. Перерастяжение левого предсердия за счет увеличенного кровенаполнения, сочетающееся с перенапряжением миокарда вследствие препятствия к опорожнению, способствует раннему возникновению мерцательной аритмии и дальнейшему ухудшению компенсации.

Одновременно митральная регургитация увеличивает нагрузку на левый желудочек и понижает выброс крови в аорту (Gorlin с соавт., 1952). Такие нарушения кровообращения обуславливают тяжелое течение комбинированных митральных пороков, быстрое развитие и прогрессировать сердечной недостаточности (В. X. Василенко, 1962; Ионаш, 1960).

- Читать "Комбинированные митральные пороки с преобладанием стеноза. Кривые давления при комбинированных митральных пороках"