Острая ревматическая лихорадка (РЛ) развивается после фарингита, вызванного БГСА, и, вероятно, не связана с другими инфекциями, обусловленными Streptococcus pyogenes. После гнойного фарингита часто следуют мигрирующий полиартрит и кардит — наиболее частые проявления острой ревматической лихорадки (РЛ), возникающие обычно в течение первых 2-3 нед после инфицирования, в отличие от хореи Sydenham, которая встречается менее часто и появляется через 1-6 мес.

Кожные проявления (кольцевидная эритема и подкожные узелки) наблюдаются намного реже и обычно не возникают изолированно. Эритема появляется в течение первых нескольких недель, а узелки — через месяц или позднее.

а) Критерии Джонса. До появления критериев Джонса в 1944 г. диагноз «ревматическая лихорадка» основывали на широком и противоречивом спектре симптомов, включая малые артралгии, лихорадку и боль в животе, что приводило к гипердиагностике. Поскольку ревматическая лихорадка была основной причиной смерти детей и подростков, появилась насущная необходимость в точной диагностике для оценки заболеваемости, алгоритмов лечения пациентов и эффективности терапии. Таким образом, специфичность стала основной целью большого количества пересмотров критериев.

Следует заметить, что критерии Джонса в целом и пересмотры в частности были основаны главным образом на мнении экспертов, а не на клинических исследованиях. Большие критерии — кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема и подкожные узелки — оставались неизменными со времени первого пересмотра в 1956 г. Малые критерии включают клинические данные артралгии и лихорадки и лабораторные данные повышения маркеров острой фазы. Факт предшествующего инфицирования стрептококком группы А, подтвержденный положительной культурой, полученной из горла, положительным тестом на стрептококковый антиген или повышением титра стрептококковых антител, с 1965 г. стал большим критерием диагноза «острая ревматическая лихорадка».

Хотя ни наличие БГСА в глотке, ни высокие или нарастающие титры антител не специфичны для острой стадии фарингита, вызванного БГСА, это увеличивает общую специфичность критериев Джонса. Более поздними модификациями старались увеличить специфичность, акцентируя внимание на присутствии артрита, а не артралгии, а также путем исключения различных компонентов малых критериев, например носового кровотечения, боли в животе, прекордиальной боли, изменений в легких, увеличения интервала PR, анемии и лейкоцитоза, которые неспецифичны для острой РА. В последних пересмотрах была отмечена важность доказательства перенесенной РЛ, поскольку в данной крайне восприимчивой группе вероятность рецидива намного выше.

С пересмотром в 1992 г. акцент сдвинулся в сторону использования руководств для диагностики первичного эпизода ревматической лихорадки (РЛ).

В отчете ВОЗ 2004 г., посвященном рецидивам РЛ, особенно у пациентов с установленной РБС, были предложены алгоритмы повышения общей чувствительности диагностики. Для установления первичного эпизода РЛ или рецидива РЛ необходимы 2 больших или 1 большой и 2 малых критерия плюс доказательство предшествующей инфекции, вызванной БГСА, при наличии РБС достаточно 2 малых критериев плюс доказательство недавней стрептококковой инфекции, чтобы поставить диагноз с приемлемой специфичностью.

В 1992 г. в критериях Джонса указали 2 исключения относительно необходимости доказательства предшествующей инфекции, вызванной БГСА, — хорея и слабовыраженный кардит. Из-за длительного латентного периода хореи перед появлением симптомов лабораторные доказательства инфекции могут отсутствовать (аналогичное возможно и в случае хронического, но слабовыраженного кардита), что наблюдается во многих случаях РЛ.

Выбор в пользу специфичности в ущерб чувствительности предос терегает от использования единичного признака, например лихорадки, моноартрита, артралгии, повышения СОЭ или уровня СРБ, для диагностики РЛ. Однако в странах, где заболевание превалирует, лабораторные данные могут быть недоступны, тогда такие клинические данные, как моноартрит или полиартрит, могут стать основой диагноза «вероятная ревматическая лихорадка» в уязвимых возрастных группах с малыми критериями, особенно при наличии доказательства предшествующей инфекции, вызванной БГСА. У некоторых из этих пациентов впоследствии может быть выявлена РЛ.

Важность такого противоречивого «вероятного» диагноза — это настороженность в плане возможного развития кардита, польза периодических обследований таких пациентов, особенно назначения постоянной вторичной антибиотикопрофилактики. В последних руководствах остается проблема развивающихся стран, в которых пациент часто обращается к врачу слишком поздно для выявления некоторых критериев Джонса или безрецептурное лечение антибиотиками и противовоспалительными препаратами может стереть их проявления. С точки зрения некоторых врачей, занимающихся такими пациентами в эндемичных зонах, и критерии Джонса, и критерии ВОЗ слишком нечувствительны. Врачи обеспокоены неадекватностью вторичной профилактики у пациентов, которые этим критериям не соответствуют, но среди которых впоследствии отмечается высокая частота РБС.

Существуют некоторые клинические состояния, которые напоминают ревматическую лихорадку (РЛ). Также были описаны формы артрита и хореи, обе связанные с БГСА. Особое внимание уделяется случаям первого эпизода РЛ во взрослом возрасте. В этом случае доминирует артрит, кардит встречается реже; другие основные проявления редки. Хотя соответствие критериям Джонса возможно, но они становятся менее специфичными, поэтому нужно исключать другие причины.

б) Кардит. Ревматический кардит связан фактически со всеми значимыми последствиями ревматической лихорадки (РЛ), включая летальный исход. Примерно 40-60% эпизодов РЛ приводят к РБС. Кардит обычно проявляется вальвулитом, определяемым при аускультации по наличию МР или, что реже, АР. Это может привести к острой или хронической дисфункции миокарда и острой, но не хронической болезни перикарда. Важно понимать, что не следует ожидать появления миокардита или перикардита в отсутствие вальвулита, и если нет доказательств вовлечения клапанов, следует искать другие неревматические причины.

в) Физикальное обследование при ревматической лихорадке (РЛ). Существует ряд признаков острого кардита, которые можно выявить при физикальном обследовании пациента с первым эпизодом РЛ. Это может быть усиленный верхушечный толчок как следствие увеличения сердца, но он не такой локализованный, как при хронической МР. Сначала обычно определяется только небольшая дилатация ЛЖ. Синусовая тахикардия встречается часто, а ФП — редко. I тон может быть нормальным или ослабленным из-за МР либо увеличения интервала PR или того и другого. II тон нормальный или сильно раздвоенный в зависимости от степени МР. Легочный компонент II тона усилен при наличии ЛГ вследствие тяжелой МР.

При хронической аортальной регургитации классический II аортальный тон ослаблен, но при острой ревматической лихорадки (РЛ) он обычно в норме даже в случае тяжелой АР, поскольку подвижность АК на ранних стадиях заболевания не страдает. III тон выслушивается часто, но не может быть использован как маркер тяжелой МР, поскольку у детей часто отмечают наличие сердечного тона S3 без какой-либо патологии. Мягкий дующий пансистолический шум МР — характерный признак кардита при РЛ. Шум лучше всего выслушивается на верхушке и селективно проводится в подмышечную область и спину; последнее предполагает наличие тяжелой МР. Непансистолический шум может встречаться при небольшой МР, при этом он сохраняет высокую частотность, мягкий дующий характер, что отличает его от физиологических шумов у детей.

Верхушечный диастолический шум Carey-Coombs часто является показателем тяжести МР, но этот шум также связан с нарушением тока крови вследствие деформации МК, вызванной вальвулитом, в дополнение к увеличенному току в фазу диастолы. Шум обычно среднедиастолический в противоположность позднему диастолическому усилению при митральном стенозе. АК поражается реже (до 40%) и проявляется ранним диастолическим шумом АР, лучше всего выслушиваемым вдоль основания и левого края грудины. Аортальная регургитация в отсутствие МР встречается нечасто. Шум функциональной трикуспидальной регургитации может появиться в условиях тяжелой СН, ЛГ и расширения правых отделов сердца, что сопровождается набуханием шейных вен и другими признаками трикуспидальной регургитации.

Тяжесть дисфункции ЛЖ, даже при остром начале, обычно больше коррелирует с выраженностью вальвулита, чем с каким-либо повреждением миокарда. Ревматический миокардит в условиях сохранной функции ЛЖ не приводит к повышению уровней тропонина, как бывает при вирусных миокардитах. Данные ЭхоКГ и аутопсии согласуются в том, что тяжелая СН при острой РА возникает вследствие нарушений механики миокарда, вызванных МР, а не вследствие миокардита. Традиционно диагноз ставят на основании аускультации митральной и аортальной (реже) регургитации при СН и наличия кардиомегалии в наиболее тяжелых случаях. Тяжелая МР чаще всего ассоциируется с наихудшим прогнозом — острой и иногда рефрактерной и фатальной СН.

У этой подгруппы наибольшая вероятность развития выраженной хронической РБС, частота которой достигает 90%, что отражает линейную связь между тяжестью МР во время первого эпизода РЛ и последующей РБС.

Поскольку вальвулит может быть преходящим, целесообразно аускультацию повторять. Следует помнить, что острый кардит может привести к молниеносному отеку легких, однако у большого количества пациентов кардит протекает субклинически, переходя в стадию склерозирования митрального и аортального клапанных аппаратов только через несколько лет и даже десятилетий. Ревматическое поражение ТК встречается нечасто, а легочного клапана — редко. Хотя дисфункция ЛЖ вследствие хронического вальвулита отвечает за большинство случаев дисфункции миокарда, у пациентов отмечено характерное локальное нарушение сократимости, особенно в нижнебазальном сегменте сердца, прилегающем к МК. Вальвулит обычно поражает створки, но в большом числе случаев также переходит на подклапанный митральный аппарат. Относительно дисфункции ЛЖ или перикардита без вовлечения клапанов существует общее мнение, что патология вряд ли развилась вследствие РЛ.

Поскольку изолированный перикардит не служит диагностическим признаком ревматического кардита, выявление связанного с ним повреждения клапанов является важным моментом. Вовлечение перикарда обычно связано с выраженным вальвулитом и может привести к появлению выпота, но большой выпот, хроническая констрикция или тампонада редки. Тахикардия и различные аритмии являются неспецифичными проявлениями. Для диагностики ревматического кардита проводили эндомиокардиальную биопсию, однако это не давало достаточной информации, чтобы рекомендовать этот метод. Использование радионуклидных изотопов для выявления воспаления также помогало в диагностике.

При последующих эпизодах РЛ рецидивы кардита встречаются очень часто. Перикардит, новые шумы в сердце и увеличение его размеров были традиционной основой диагностики рецидива или «замаскированного» кардита. В антисанитарных условиях и при большом скоплении людей пациенты с перенесенным ревматическим кардитом предрасположены к развитию бактериального эндокардита и больше подвержены воздействию инфекции в популяции, восприимчивой к РЛ, поэтому исключение эндокардита у пациентов с лихорадкой и сердечными шумами очень важно, особенно при отсутствии других критериев Джонса.

в) Эхокардиография при ревматической лихорадке (РЛ). В некоторых исследованиях для определения патологии клапанов использовали ЭхоКГ как более чувствительный инструмент, чем аускультация. В первую очередь митральную, а иногда и аортальную регургитацию диагностировали у меньшинства пациентов с предполагаемой РЛ, у кого не выслушивались характерные шумы, хотя эти находки не были постоянными. Поскольку данные ДЭхоКГ в отсутствие шумов неспецифичны для ревматического вальвулита, использование только ЭхоКГ для диагностики кардита, являющегося большим критерием Джонса, остается противоречивым. Несмотря на модификацию критериев дифференциальной диагностики патологической и функциональной регургитации, включая направление митральной струи кзади и МР, видимую в ортогональных проекциях, в целом считается, что включение пациентов с «немым» кардитом, или «эхокардитом», приведет к гипердиагностике, т.к. МР нередко наблюдается при других фебрильных заболеваниях. Когортные исследования пациентов с кардитом, выявленным по ЭхоКГ, но не при физикальном обследовании, могут пролить свет на отдаленные последствия «немого» кардита.

В литературе отмечается значительная несогласованность в отношении данных ЭхоКГ, характерных для острого ревматического кардита. Митральная регургита-ция — наиболее частая находка, в последующем (не в остром периоде) связанная с видимым ограничением подвижности створок, пролапсом и дилатацией желудочка без расширения фиброзного кольца. При разрыве хорд выявляются и отрыв створок, и их пролапс. Нодулярные повреждения отмечают значительно реже (в 25% случаев). Предполагалось, что ЭхоКГ может оказаться полезным исследованием в условиях сопутствующего перикардита, при котором аускультация бывает затрудненной, но в случае перикардита вследствие РЛ МР обычно умеренная или тяжелая и шум выслушивается, несмотря на шум трения перикарда, который часто является преходящим. ЭхоКГ полезна для подтверждения данных аускультации, исключая неревматические случаи (например, физиологические шумы или врожденные пороки сердца), и в последующих наблюдениях развития клапанной недостаточности, ЛГ, изменений систолической функции ЛЖ, размеров полостей сердца, утолщения клапанов.

г) Артрит при ревматической лихорадке (РЛ). Артрит (полиартрит) — наиболее частое проявление РЛ, которое встречается у 75% пациентов с острыми симптомами. В типичных случаях полиартрит весьма болезненное мигрирующее заболевание, которое ограничивается крупными суставами рук и ног.

Артрит манифестирует сразу после стрептококкового фарингита, продолжается в течение 2-3 нед от начала РЛ и может быть единственным видимым клиническим проявлением у 30-50% пациентов. Артрит проходит самостоятельно, симптомы варьируют от малых артралгий до тяжелых артритов с эритемой, нагреванием и отеком сустава. При аспирации жидкости из сустава можно выявить умеренный лейкоцитоз. Часто отмечается выраженная болезненность сустава, не соответствующая клиническим данным. Во время фазы миграции в процесс могут быть вовлечены многие суставы в разных фазах начала и разрешения воспаления. В отдельных суставах воспалительный процесс длится от 1 до 2 нед, а полиартрит в целом разрешается через 1 мес или раньше.

Хронические последствия или дисфункция обычно не наблюдаются, за редким исключением артропатии Jaccoud (необычного периартикулярного фиброза, который неспецифичен для РЛ). Фаза артрита часто пересекается с началом кардита, и оба процесса обычно противоположны друг другу по выраженности — пациенты с тяжелым артритом часто имеют более легкие проявления кардита и наоборот. Много споров велось по поводу различного характера суставных проявлений артрита в индустриальных и развивающихся странах, а также о том, что артралгии или артрит одного сустава должны стать основным критерием в областях, где заболевание может быть пропущено в основном из-за позднего обращения пациентов к врачу. В целом значимость артрита при РЛ заключается в том, что он вызывает подозрение на наличие кардита, который в противном случае у бессимптомных пациентов был бы пропущен.

Есть некоторые состояния, которые напоминают мигрирующий полиартрит при РЛ. В целом, если на фоне терапии салицилатами симптомы не уменьшаются, это свидетельствует о неревматической природе артрита. И наоборот, если пациент рано получает салицилаты, они могут «смазать » проявления полиартрита, тогда его примут за моноартрит. Полиартритом могут проявляться и другие формы инфекционного артрита, включая болезнь Lyme, а также аутоиммунные расстройства и острая лейкемия.

К полиартритам относится и сывороточная болезнь, развивающаяся в ответ на прием пенициллина. Особенно важно помнить о бактериальном эндокардите с вовлечением суставов.

Существует постстрептококковый реактивный артрит, который манифестирует сразу после стрептококкового фарингита без других проявлений РЛ, может поражать мелкие суставы верхних конечностей, слабо отвечает на терапию салицилатами и длится дольше. Таких пациентов следует наблюдать на предмет развития РБС с рекомендациями вторичной профилактики. Артрит в отсутствие повышенных титров антистрептолизина О вряд ли связан с РЛ.

д) Хорея при ревматической лихорадке (РЛ). Хорея Sydenham — один из основных компонентов критериев Джонса — отсроченное проявление острой РЛ с латентным периодом от 1 до 7 мес. Хорея Sydenham характеризуется непроизвольными, беспорядочными движениями, подергиванием мышц языка, характерными зачерпывающими движениями с наружной ротацией рук и прекращением движений во время сна. Хорея Sydenham встречается в 5-35% случаев, и хорееформные проявления могут длиться несколько месяцев, а иногда и лет. У таких пациентов существует значимый риск (> 50%) развития в дальнейшем РБС. Этот особый тип хореи является классическим проявлением РЛ, но внимание врача направлено на другие неврологические и физиологические проявления этой болезни, включая краткосрочную и отсроченную эмоциональную лабильность, обсессивно-компульсивное расстройство и иные нарушения со стороны ЦНС, в частности припадки и хроническую мигрень. Наиболее вероятно, что все это иммунологически опосредовано (существуют доказательства наличия в ткани головного мозга антител) [12].

Хорея Sydenham не приводит к остаточному неврологическому дефициту per se, но психиатрические расстройства наблюдаются у значительного количества пациентов десятилетия спустя от начала заболевания. Рецидивы происходят часто. Из-за поздней манифестации хореи получить лабораторные подтверждения предшествующей стрептококковой инфекции удается реже, чем при кардите и артрите. Таким образом, особенно важной становится дифференциальная диагностика хореи Sydenham и других типов хореи, припадков, заболеваний соединительной ткани, токсических реакций на различные лекарства, в т.ч. оральные контрацептивы. Как и артрит, хорея Sydenham может быть проявлением болезни Lyme. Синдром детских аутоиммунных психоневрологических расстройств, связанных со стрептококковой инфекцией (PANDAS, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections), как, например, постстрептококковый реактивный артрит, имеет временную связь с БГСА, но не ассоциируется с другими признаками РЛ. Предположительным механизмом развития PANDAS является иммунологическая перекрестная реактивность между базальными ганглиями и эпитопами БГСА.

е) Кожные проявления ревматической лихорадки (РЛ). Оба больших кожных критерия РЛ присутствуют у < 10% заболевших. Подкожные узелки обычно наблюдаются у пациентов с умеренным или тяжелым кардитом. Узелки появляются через несколько недель после кардиальных проявлений, представляют собой уплотнения над крупными суставами и костными выпуклостями, бессимптомны, иногда малозаметны и обычно полностью проходят в течение нескольких недель или 1-2 мес. Подкожные узелки неспецифичны для РЛ и могут наблюдаться и при других аутоиммунных расстройствах. Кольцевидная эритема также сопутствует кардиту, хотя более мягкого течения, но в отличие от подкожных узелков может сохраняться длительное время (месяцы и даже годы). Эритема обычно локализуется в области туловища или проксимальных частей конечностей на ранней стадии РЛ. Кольцевидная эритема также не является специфичным проявлением РЛ и встречается при сепсисе и реакциях на лекарства. Кольцевидная эритема напоминает кожные проявления при ювенильном ревматоидном артрите и болезни Lyme.

ж) Анализы при ревматической лихорадке (РЛ). При РЛ СОЭ и СРВ значительно повышены (это повышение может сохраняться месяцами). СОЭ и СРВ являются надежными маркерами аутоиммунного ответа и воспалительной активности, связанной с артритом и кардитом, а период их повышения в целом коррелирует с активностью заболевания, хотя и может быть несколько стерт противовоспалительными препаратами. Из-за позднего начала хореи такие ревматические пробы, как титры анти-БГСА, часто бывают в норме. На уровень СРБ в отличие от СОЭ не влияют такие коморбидные состояния, как анемия и ХСН.

На ЭКГ о РА свидетельствуют синусовые аритмии и тахикардия, связанная с лихорадкой, перикардитом или миокардитом. Брадикардия встречается значительно реже. Нарушения проводимости отмечены в > 30% случаев, как правило, это АВ-блокада I степени, реже II или III степени. АВ-блокада неспецифична для поражения клапанов или ревматического кардита. При РЛ АВ-блокада возникает вследствие воспаления тканей АВ-узла с возможным повышением вагусного тонуса (на аутопсии находят повреждения в зоне пучка Гиса и вокруг него). Наличие нарушений проводимости не коррелирует с прогнозом и последующим вовлечением клапана. Интервал QT часто удлинен, хотя необязательно выходит за пределы нормы. Были описаны редкие эпизоды тахикардии torsades de pointes и случаи ВС.

Подтверждение восходящей стрептококковой инфекции путем посева йз горла или тест на стрептококковый антиген с повышенным или нарастающим титром стрептококковых антител — значимое дополнение к стандартам специфичности критериев Джонса. Наличие положительного посева из горла само по себе имеет небольшую ценность, поскольку многие люди являются носителями инфекции, тогда как отрицательный результат посева может быть показателем элиминации БГСА из глотки в результате иммунного ответа еще до появления симптомов или назначения антибиотиков. Как и в случае с РЛ, точная диагностика фарингита, вызванного БГСА, может представлять трудности, особенно если лабораторные возможности ограниченны. Клинические признаки наличия бактериальной инфекции, включая лимфаденопатию, лихорадку, выраженные симптомы в горле, отек миндалин и глотки или экссудат, при отсутствии симптомов острой респираторной инфекции верхних дыхательных путей делают диагноз относительно специфичным.

Поскольку более 20% фарингитов возникают вследствие инфицирования БГСА, а БГСА выявляют у значительного количества пациентов-носителей, решение о начале лечения антибиотиками следует основывать на клинических проявлениях фарингита и предполагаемом риске с учетом возраста пациента и распространенности РА среди населения. Экспресс-тесты на стрептококковый антиген специфичны, но имеют низкую чувствительность. Исходный уровень антител имеет соответствующую возрастную и географическую вариабельность — высокий уровень наблюдается в период возрастного пика чувствительности к РА. Напротив, растущие титры стрептококковых антител, включая ангистрептолизин О, антидеоксирибонуклеазу В, антигиалуронидазу и стрептозим, являются более специфичными, хотя присутствуют также при инфекциях, не связанных с БГСА. Нарастание уровня антител отмечается в течение 1 мес от начала стрептококкового фарингита с фазой плато от 3 до 6 мес, за которой следует фаза снижения, но повышенные уровни по сравнению с исходными сохраняются у пациента в среднем в течение 1 года или меньше.

- Читать "Современное лечение ревматической лихорадки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.3.2019