Ревматическая лихорадка (РА) является аутоиммунным заболеванием, причины, патофизиология, диагностика и лечение которого остаются неполностью охарактеризованными. Впервые несколько классических симптомов заболевания описал Sydenham в 1600-х гг. Несмотря на большие успехи иммунологических исследований, точная диагностика РА затруднена. За последние 60 лет 4 раза происходили значительные изменения или пересмотр критериев Джонса.

Классическое понимание, что данное заболевание является следствием перенесенного гнойного стрептококкового фарингита и приводит с переменной частотой к артриту, хорее, кожным проявлениям и, что наиболее важно, кардиту, устояло перед многими возражениями. Иммунологические исследования подтвердили наличие на поверхности бактерий эпитопов, которые имитируют кардиальный миозин так же, как и антигены в клапанах, коже, суставах и ткани мозга, и ответственны за иммунологическую атаку перекрестного типа, характерную для ревматической лихорадки (РЛ).

Поскольку не существует единственного средства диагностики или лабораторного теста, ревматическую лихорадку (РЛ) диагностируют на основании комплекса клинических критериев, не имея при этом четкого соглашения по поводу их чувствительности, специфичности или точности.

Последствия кардита являются частой причиной заболевания, и фактически все летальные исходы связаны с ревматической лихорадкой (РЛ). Ревматическая лихорадка (РЛ) как причина болезни сердца у взрослых в индустриальных странах встречается уже редко, хотя отмечаются эпизодические вспышки заболевания. РЛ в развивающихся странах также стала наблюдаться реже. Ревматическая болезнь сердца (РБС), которая в прошлом была причиной 50% всех госпитализаций по поводу заболеваний сердца в мире, в настоящее время все еще часто встречается в развивающихся странах, но в индустриальных странах происходит < 1% подобных госпитализаций.

Первичные последствия ревматической лихорадки (РЛ), а именно ревматический митральный и аортальный пороки сердца у взрослых пациентов, встречаются в мире все реже, даже в развивающихся странах, где РЛ все еще превалирует. Диагностические и лечебные алгоритмы по-прежнему основаны на мнении экспертов и описательных моментах относительно небольшого количества РКП, сравнивающих методы лечения. Поскольку трудности диагностики РЛ обусловливают отсутствие вторичной профилактики с целью предотвращения РБС, все большее внимание направлено на повышение чувствительности диагностических методов в эндемичных по этому заболеванию районах.

а) Эпидемиология ревматической лихорадки (РЛ). После ВИЧ, туберкулеза и малярии общий уровень смертности при инфицировании стрептококками группы А сравним с уровнем, связанным с патогенами, вызывающими гепатит и корь, и Haemophilus influenza. Streptococcus pyogenes ответственен за целый спектр болезней: от фарингита до гломерулонефрита, некротизирующего фасциита и синдрома токсического шока. Однако только в отношении гнойного фарингита установлена четкая связь с острой РЛ.

По подсчетам около 15,6 млн чел. в 2005 г. имели РЛ или РБС, включая Африку к югу от Сахары и южную часть Центральной Азии, где было отмечено большинство случаев.

Связь β-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) с РЛ позволяет предположить схожесть их эпидемиологии. Тогда как большинство (80%) фарингитов вызываются вирусами, БГСА выделяется в 75% случаев у детей с симптомами тяжелого бактериального фарингита. Титры антистрептолизина О > 200 ед. Тодда встречаются у 50% бессимптомных детей в первичной возрастной группе по РЛ (от 6 до 15 лет), отчасти отражая частоту встречаемости (оценивали 1 раз в гол) в этой возрастной группе фарингита, 15-20% случаев которого вызвано БГСА. РЛ у детей младше 5 лет — явление редкое. Рецидивы возникают чаще всего у подростков, молодых взрослых и реже — у людей старше 34 лет.

Данные начала антибактериальной эры свидетельствуют, что острая РЛ развивается у 0,3-3% людей с фарингитом, вызванным БГСА, которые не получали лечения.

Не существует четкой расовой, половой или географической предрасположенности к развитию ревматической лихорадки, хотя определенные поражения органов, такие как постпубертатная хорея и митральный стеноз, чаще встречаются среди женщин. В США БГСА имеют 10-30% бессимптомных лиц первичной возрастной группы, в других странах этот показатель выше. Фарингит в анамнезе отмечен в большинстве случаев острой РЛ, но только в 30% недавних вспышек заболевания в США. Статус носителя БГСА, определяемый по отсутствию клинического анамнеза или повышенного титра антител, не ассоциируется с появлением острой РЛ.

б) Снижение распространенности ревматической лихорадки. Уменьшение случаев РА началось до эры антибиотиков и ускорилось с появлением пенициллина. Возможными объяснениями снижения распространенности РА в доантибактериальную эру могут быть улучшение окружающей среды, снижение ревматогенности штаммов стрептококков и повышение специфичности диагностики, обусловленное появлением критериев Джонса, до которых детям с малыми критериями, например с изолированной артралгией, часто ставили диагноз «ревматическая лихорадка». Поскольку летальность от острого кардита в доантибактериальную эру снизилась, вероятно, уменьшилась и вирулентность ревматогенных штаммов.

На рисунке ниже показаны снижение смертности, связанной с РЛ, в США и ключевые этапы диагностики и лечения РЛ.

Частоту ревматической лихорадки в индустриальных странах сейчас оценивают как < 1 на 100 тыс. населения, тогда как в эндемичных районах частота составляет > 100 на 100 тыс. Как диагностика, так и лечение РЛ требуют особого внимания в бедных странах, где РБС остается основной причиной приобретенных пороков сердца, особенно в первые 3 декады жизни. На использование некоторых стандартных алгоритмов диагностики и лечения в этих странах влияют социально-экономические, эпидемиологические, культурные и другие факторы. Заболеваемость РБС имеет ту же структуру, что и РЛ. ВОЗ отметила, что в Новой Англии в 1928 г. с РБС были связаны 39,5% госпитализаций в кардиологические отделения, а в 1951 г. — 23,5%.

К 1990-м гг. в США РБС составляла < 0,5% первичных выписных диагнозов. Эти показатели сравнимы с показателями 1950-х гг. в наибеднейших странах и в таких отдельных субпопуляциях, как австралийские аборигены. Густонаселенность и стремительный рост населения, недостаток медицинской помощи, отсутствие антибиотиков для начальной терапии фарингита и вторичной профилактики после перенесенной РЛ, а также отсутствие медицинского персонала лежат в основе заболеваемости РЛ и РБС. Тем не менее в большинстве развивающихся стран отмечается общая тенденция в сторону снижения частоты РЛ, частично за счет большей доступности медицинской помощи, связанной в основном с безрецептурной продажей антибиотиков.

Вспышки РЛ в США в 1980-х гг. подтолкнули исследователей к изучению этого заболевания в индустриальных странах. РЛ встречалась в областях без классических ФР, приписываемых восприимчивому к этому заболеванию населению, похоже, инициатором стало повторное появление ревматогенных штаммов Streptococcus pyogenes.

в) Патобиология ревматической лихорадки (РЛ). В патогенезе РЛ играют роль все элементы классической триады — возбудитель, организм-хозяин и окружающая среда. Ответственный за заболевание возбудитель — БГСА, который имеет более 100 подтипов, определяемых поверхностными молекулами М-белка. Специфические подтипы М-белка выглядят как ревматогенные, типично мукоидные штаммы, которые хорошо адгезируются на ткани глотки. Антифагоцитарные свойства М-белка позволяют бактерии существовать в тканях до 2 нед, пока не выработаются специфические антитела. М-белок, N-ацетилглюкозамин и некоторые другие бактериальные эпитопы имитируют миозин и тропомиозин миокарда, ламинин клапанов сердца, виментин синовиа, кератин кожи и лизоганглиозиды субталамических и хвостатых ядер в головном мозге.

Повышенная адренергическая активность вызвана фрагментами М-белка, а стрептококковые токсины вовлекаются в В-клеточную и Т-клеточную аутоиммунную реактивность.

Т-клетки, активированные против миозина и бактериальных эпитопов, реагируют на клапанную ткань с еще не полностью определенными факторами организма-хозяина, что может усилить воспалительный ответ на клапанах сердца. Существует выраженная гетерогенность в эпитопах, ассоциируемая с РЛ в различных географических зонах, как и в генах, кодирующих М-белок — хромосомные типы emm-последовательности, которые связаны с фарингитом, вызванным БГСА, и РЛ. Другие свойства БГСА, например продукция фактора помутнения сыворотки, позволяют отличить штаммы, связанные с ревматической лихорадкой (РЛ), от штаммов, связанных с гломерулонефритом.

Организм пациентов, у которых развивается РЛ, склонен к гипериммунному ответу на БГСА, причем уровень иммунного ответа коррелирует с выраженностью проявлений ревматической лихорадки (РЛ). За последние десятилетия наблюдается уменьшение случаев РЛ параллельно снижению ревматогенных штаммов М-белка, выделенных из горла у детей с фарингитом. В противоположность этому в США повторное появление РЛ было связано с увеличением ревматогенных штаммов, одного из видов мукоидных штаммов.

Риск развития ревматической лихорадки связан с величиной иммунного ответа на фарингит, генетической восприимчивостью и наличием РЛ в анамнезе. Самая высокая частота ревматической лихорадки (РЛ) после фарингита, вызванного БГСА, и без лечения наблюдается у тех, кто ранее уже перенес РЛ: 50% vs < 3% у пациентов без предшествующей РЛ, что говорит о необходимости обязательной вторичной антибактериальной терапии в профилактических целях.

Генетическая предрасположенность пациента к ревматической лихорадке ассоциируется с различными аллелями лейкоцитарного антигена человека (HLA) класса II, а также другими генетическими маркерами, идентифицированными в популяции индивидов, восприимчивых к РЛ.

В некоторых эндемичных зонах экспрессия В-клеточного аллоантигена D8/17 оказалась чувствительным и специфичным маркером для скрининга пациентов с РЛ, а также пациентов с ранее перенесенной РЛ и родственников первой линии; антитело связывается с М-белком и тканью сердца человека. В случае типирования аллеля HLA класса II эти данные не согласуются между различными группами населения с РБС.

Наконец, с ревматической лихорадкой сильно коррелируют факторы окружающей среды. В эру до антибиотиков в местах, где был задокументирован эндемичный фарингит, например в военных казармах, РЛ развивалась у 3% популяции. Если фактор большого скопления людей устраняли, частота РЛ в тот же период времени составляла приблизительно 1/10 от общей. Была выдвинута гипотеза, что это вызвано высокой вирулентностью штаммов и быстрой передачей инфекции множеству индивидов.

г) Патология ревматической лихорадки (РЛ). У пациентов, умерших от ревматического кардита, во время аутопсии были выявлены бородавчатые вегетации на створках клапанов помимо выраженного воспаления и отека. В экссудативной фазе в течение первых нескольких недель после начала РЛ отмечалась фибриноидная дегенерация коллагена. В эндокарде ЛЖ наблюдалось воспаление с лимфоцитарной и макрофагальной инфильтрацией, а в некоторых случаях отмечалась инфильтрация плазмоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами, эозинофилами и тучными клетами. В пролиферативной фазе (от 1 до 6 мес после начала РЛ) видны тельца Ашоффа — гранулематозные повреждения, патогномоничные для ревматического кардита, которые могут быть на клапанах, а также в эндокарде, миокарде и перикарде.

Тельца Ашоффа могут появиться уже на 2-й неделе от начала РЛ, но могут наблюдаться постоянно и в отсутствие доказательств продолжающегося кардита.

Ревматический артрит проявляется отеком, лимфоцитарной и полиморфно-ядерной инфильтрацией и фибриноидными повреждениями, которые впоследствии разрешаются. У пациентов с хореей воспалительные изменения были отмечены в коре головного мозга, мозжечке и базальных ганглиях.

- Читать "Диагностика ревматической лихорадки - критерии Джонса"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.3.2019