Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Современное лечение ревматической лихорадки

Обязательными условиями (sine qua поп) лечения являются ранняя антибактериальная терапия для эрадикации БГСА из глотки и длительное назначение антибиотиков в целях вторичной профилактики. Эффективное лечение антибиотиками (начатое в течение 10 дней от начала фарингита) почти полностью устраняет риск заболевания. При появлении симптомов РА алгоритм терапии зависит от наличия больших критериев).

Течение РА может быть различным: от легкой формы, проходящей без лечения, до тяжелой и рецидивирующей с развитием в последующем тяжелой СН. Длительное наблюдение пациентов с кардитом и РБС в целом оправданно, даже если заболевание разрешилось рано. Первой линией симптоматической терапии традиционно были противовоспалительные препараты, начиная с салицилатов и заканчивая стероидами. Однако было показано, что противовоспалительная терапия не влияет на естественное течение самого заболевания.

Доказательство пользы постельного режима уходит корнями в доантибактериальную эру, и, хотя многие врачи сейчас лечат пациентов с РЛ амбулаторно, пациентам с кардитом постельный режим назначают эмпирически, как минимум в период наличия симптомов.

а) Стратегии профилактики ревматической лихорадки (РЛ):

1. Первичная профилактика. Эффективная эрадикация БГСА из глотки играет определяющую роль в первичной профилактике PJI. Пациентам с явным бактериальным фарингитом и положительными тестами на БГСА следует начинать лечение в гнойной фазе как можно раньше. Дифференциальная диагностика помимо вирусной инфекции включает гонококковый и не связанный с БГСА фарингиты.

При наличии БГСА одинаково эффективны пенициллин per os полным 10-дневным курсом или инъекции бензатип пенициллина, поскольку не было выявлено пенициллин-резистентных БГСА. Основное преимущество бензатин пенициллина G заключается в том, что его применение помогает избежать проблемы приверженности пациента лечению. Альгернативные варианты лекарственной терапии пациентов с аллергией на пенициллин, в т.ч. пероральной, перечислены в таблице ниже.

2. Вторичная профилактика. Методом выбора вторичной профилактики рецидивов РЛ является непрерывное введение бензатин пенициллина каждые 4 нед. В случае низких или неопределяемых уровней пенициллина на четвертой неделе после инъекции рекомендуется изменить режим на более частое введение (каждые 3 нед) в эндемичных зонах или пациентам высокого риска (хотя доказательства такой профилактики недостаточно убедительны).

Пациенты с задокументированной РЛ должны получать постоянную вторичную профилактику после окончания первичного курса лечения инфекции, вызванной БГСА. Парентеральное лечение предпочтительнее в основном из-за лучшей приверженности пациента лечению но сравнению с режимом перорального приема препарата 2 раза в день; последний режим можно назначать пациентам с низким риском рецидива РЛ.

Был дан ряд рекомендаций относительно длительности лечения в зависимости от возраста пациента, наличия РБС, времени от начала первого эпизода РЛ, количества эпизодов РЛ, наличия РЛ или РБС в семейном анамнезе, профессиональной принадлежности (например, учителя) и факторов окружающей среды, например проживания в эндемичных зонах. Рекомендации в отношении длительности антибактериальной терапии: в отсутствие кардита — минимально 5 лет или до достижения 18 лет (что больше); для пациентов с невыраженным или вылеченным кардитом — 10 лет или до достижения 25 лет (что больше); для пациентов с умеренным или тяжелым кардитом — пожизненно.

Специфическими факторами оказались нежелание сельских врачей назначать антибиотики из-за страха аллергических реакций и по похожим причинам постановления, запрещающие парентеральное назначение препаратов в больницах некоторых развивающихся стран. Фактический риск анафилаксии, составляющий 0,2%, меньше у детей младше 12 лет. Поскольку инъекции бензатин пенициллина являются самым эффективным методом доставки препарата, крайне важно, чтобы альтернативные режимы антибиотиков назначались только имеющим аллергию на пенициллин пациентам.

Антибиотики для лечения ревматической лихорадки (ревматизма)

б) Методы лечения ревматической лихорадки (РЛ):

1. Кардит. Салицилаты и НПВС не оказывают специфического влияния на ревматический кардит, за исключением случаев лечения сопутствующего перикардита. Считается, что при остром кардите помогает «агрессивная» противовоспалительная терапия стероидами, но в настоящее время доказательства этого отсутствуют. Метаанализ 8 РКИ не выявил преимущества влияния стероидов, иммуноглобулинов или салицилатов на прогрессирование РБС перед плацебо. Тем не менее при тяжелой жизнеугрожающей СН широко распространено назначение стероидов, которое осуществляют эмпирически, поэтому необходимо проведение рандомизированных исследований с использованием современных диагностических инструментов для оценки влияния этой терапии на функцию сердца.

В остальном лечение кардиальных проявлений осуществляется согласно существующим руководствам по лечению ХСН и тяжелой регургитации. До тех пор пока регургитация и тяжелая ХСН не стали рефрактерными к терапии, следует избегать операций на клапанах у пациентов с острой РЛ, поскольку заболеваемость и смертность, связанные с хирургическими вмешательствами, оказались значительными. Неудачная пластика с последующей заменой клапана также частое явление (хотя функция желудочков после операции в целом значительно улучшается), поскольку дисфункция желудочков — как правило, следствие регургитации, а не дисфункции миокарда, являющейся основным механизмом, приводящим к СН.

Естественное течение заболевания без вторичной профилактики было хорошо изучено в доантибактериальную эру в больницах, где пациентов с РБС лечили от поздних проявлений заболевания, в основном кардиальных. У пациентов с повторными эпизодами кардита развивались тяжелые митральные и аортальные пороки сердца и терминальная ХСН, часто в сочетании с выраженной ЛГ, правожелудочковой СН, а в некоторых случаях — с терминальной печеночной недостаточностью вследствие застойных явлений.

2. Артрит. Салицилаты являются препаратами первой линии терапии мигрирующего полиартрита, поскольку обладают высоким обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим эффектом. НПВС являются альтернативной заменой. Аспирин (в дозе 100 мг/кг/сут на 4 или более приемов) полезен и с терапевтической, и с диагностической точек зрения; отсутствие эффекта по снятию боли в течение 24 час позволяет предположить альтернативную причину артрита. Хотя уровни салицилатов можно проконтролировать (терапевтический диапазон — 15-30 мг/дл), эти данные обычно недоступны в эндемичных зонах; вместо этого пациентов мониторируют на наличие звона в ушах и желудочно-кишечной токсичности.

Раннее назначение салицилатов или других НПВС может «смазать» развитие клинической картины (например, артрита, если лечение назначают по поводу артралгии). Стероиды обычно не используют, поскольку они не обладают терапевтическим преимуществом и могут маскировать другое заболевание, ассоциированное с артри том, например СКВ, или ухудшить течение заболевания, например инфекционного артрита.

3. Хорея. Традиционные методы лечения включают седацию и эмпирическое использование противосудорожных или антипсихотических средств. В нескольких небольших наблюдениях и в одном РКИ изучали влияние кортикостероидов наряду с плазмаферезом и использованием иммуноглобулинов в/в на тяжесть и длительность симптомов. Однако из-за неубедительных доказательств и потенциальной токсичности вмешательств до проведения более масштабных исследований консервативный подход кажется наиболее подходящим. Есть некоторые доказательства предполагаемой эффективности карбамазепина и вальпроевой кислоты у пациентов с рефрактерными симптомами.

в) Перспективы. Идея универсальной стрептококковой вакцины оказалась иллюзорной, частично из-за большого количества и вариабельности антигенных стимуляторов, что обусловливает неэффективность вакцины, которая идентифицирует специфические эпитопы. Простой и недорогой скрининговый тест для идентификации пациентов и генетически предрасположенного к РЛ населения, а также легкодоступный, универсальный и недорогой скрининговый тест на антитела к БГСА пока не разработаны. После модификации критериев Джонса в 1992 г. наметилась тенденция в сторону обеспечения специфичности диагностики за счет чувствительности. При относительно небольшой стоимости вторичной профилактики и чрезмерно высокой стоимости лечения РБС в развивающихся странах, где РЛ остается эндемичной, важны систематические когортные исследования для определения более чувствительных диагностических алгоритмов с использованием различных технологий.

К настоящему времени было тщательно исследовано слишком мало методов лечения РЛ, при этом была получена относительно слабая доказательная база для имеющихся и предполагаемых алгоритмов. Количество первичных эпизодов РЛ в некоторых развивающихся странах, похоже, снижается в связи с лучшим обеспечением медицинской помощью, а попытки предотвратить рецидивы заболевания позволяют существенно снизить медицинские расходы на лечение РЛ, однако превалирование ИБС в развитых странах ограничивает финансирование экономически высокоэффективных программ профилактической помощи.

Алгоритм диагностики ревматической лихорадки
Алгоритм лечения ревматической лихорадки (РЛ) и ее первичных проявлений.
ПСРА — постстрептококковый реактивный артрит; СН — сердечная недостаточность.
* Салицилаты также показаны при лихорадке и артралгии, но доказательств их эффективности при кардите и хорее нет.

г) Список литературы:

  1. Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, Weber M: The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis 5:685, 2005.
  2. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. World Health Organ Tech Rep Ser 923:1, 2004.
  3. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ: Acute rheumatic fever. Lancet 366:155, 2005.
  4. Jose VJ, Gomathi M: Declining prevalence of rheumatic heart disease in rural schoolchildren in India: 2001-2002. Indian Heart J 55:158, 2003.
  5. Guilherme L, Kalil J, Cunningham M: Molecular mimicry in the autoimmune pathogenesis of rheumatic heart disease. Autoimmunity 39:31, 2006.
  6. Shulman ST, Stollerman G, Beall B, et al: Temporal changes in streptococcal M protein types and the near-disappearance of acute rheumatic fever in the United States. Clin Infect Dis 42:441, 2006.
  7. Veasy LG, Tani LY, Daly JA, et al: Temporal association of the appearance of mucoid strains of Streptococcus pyogenes with a continuing high incidence of rheumatic fever in Utah. Pediatrics 113:e168, 2004.
  8. Harrington Z, Visvanathan K, Skinner NA, et al: В-cell antigen D8/17 is a marker of rheumatic fever susceptibility in Aboriginal Australians and can be tested in remote settings. Med J Aust 184:507, 2006.
  9. Carapetis JR, Currie BJ: Rheumatic fever in a high-incidence population: The importance of monoarthritis and low grade fever. Arch Dis Child 85:223, 2001.
  10. Ferrieri P: Proceedings of the Jones Criteria workshop. Circulation 106:2521, 2002.
  11. Kamblock J, Payot L, lung B, et al: Does rheumatic myocarditis really exists? Systematic study with echocardiography and cardiac troponin I blood levels. Eur Heart J 24:855, 2003.
  12. Kirvan CA, Swedo SE, Kurahara D, et al: Streptococcal mimicry and antibody-mediated cell signaling in the pathogenesis of Sydenham's chorea. Autoimmunity 39:21, 2006.
  13. Snider LA, Swedo SE: PANDAS: Current status and directions for research. Mol Psychiatry 9:900, 2004.
  14. Cilliers AM, Manyemba J, Saloojee H: Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database Syst Rev (2):CD003176, 2003.
  15. Genel F, Arslanoglu S, Uran N, et al: Sydenham's chorea: Clinical findings and comparison of the efficacies of sodium valproate and carbamazepine regimens. Brain Dev 24:73, 2002.
  16. Garvey MA, Snider LA, Leitman SF, et al: Treatment of Sydenham's chorea with intravenous immunoglobulin, plasma exchange, or prednisone. J Child Neurol 20:424, 2005.
  17. Paz JA, Silva CA, Marques-Dias MJ: Randomized double-blind study with prednisone in Sydenham's chorea. Pediatr Neurol 34:264, 2006.
  18. Shet A, Kaplan E: Addressing the burden of group A streptococcal disease in India. Indian J Pediatr 71:41, 2004.

- Читать "Болезни имитирующие васкулиты в кардиологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.3.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.