Диагностика фокальной предсердной тахикардии по ЭКГ и ее лечение

Кардиология:

Диагностика фокальной предсердной тахикардии по ЭКГ и ее лечение

а) ЭКГ проявления. Фокальные предсердные тахикардии обычно имеют частоту предсердных сокращений 150-200 уд/мин, а контуры зубцов Р отличаются от синусовых зубцов Р. Однако контуры зубцов Р при ПТ с фокусами, расположенными около СУ, могут быть очень похожи на синусовый ритм. Сначала возможно небольшое учащение ритма, которое во время первых нескольких комплексов приводит к небольшому увеличению ЧСС.

Часто предсердные тахикардии (ПТ) развиваются в виде коротких рецидивирующих приступов, которые заканчиваются спонтанно. Однако могут развиться более длительные формы ПТ. Зубцы Р обычно можно обнаружить во второй половине цикла (тахикардия длинный RP — короткий PR). Если предсердный ритм не слишком частый и АВ-проводимость не снижена, к желудочкам проводится каждая Р-волна.

При повышении предсердного ритма и ухудшении АВ-проводимости может развиваться АВ-блокада Wenckebach, тип 2 (Mobitz I). Подобное нарушение иногда называют ПТ с блокадой. Если причиной является дигиталис, присутствуют такие признаки интоксикации гликозидами, как ПЖК. Примерно в 50% случаев ПТ с блокадой предсердный ритм аномальный. Обычно во всех отведениях можно увидеть характерные изоэлектрические интервалы между зубцами Р, в отличие от ТП. Однако при высокой частоте предсердного ритма сложно отличить ПТ с блокадой от ТП.

Анализ конфигурации зубца Р во время тахикардии свидетельствует о том, что положительный или двухфазный зубец Р в V₁ свидетельствует о фокусе в ПП, а отрицательный зубец Р в V₁ — о фокусе в АП.

Предсердная тахикардия.
На ЭКГ в 12 отведениях и на записи ритма (внизу) показана предсердная тахикардия с длиной цикла 520 мсек.
Проводимость колеблется между 3:2 и 2:1. Обратите внимание на отрицательные зубцы Р в отведениях II, III и aVF; когда последовательные P-волны проводятся, интервал RP превышает интервал PR.
Тахикардия сохраняется, несмотря на появление АВ-блокады. Это важный признак, исключающий участие атриовентрикулярного дополнительного пути.
I, II, III, aVF, aVL, aVR, V₁, V₂, V₃, V₄, V₅, V₆— поверхностные отведения.

б) Симптомы и клиника фокальной предсердной тахикардии. Предсердная тахикардия (ПТ) часто развивается у пациентов с такими значительными структурными изменениями сердца, как коронарная недостаточность, на фоне ИМ или без ИМ, легочного сердца или интоксикации дигиталисом, но ПТ также возможна у пациентов без структурных поражений сердца. Гипокалиемия может провоцировать появление аритмии у пациентов, принимающих дигиталис.

Признаки, симптомы и прогноз обычно связаны с изначальным сердечно-сосудистым статусом и ЧСС при тахикардии. ПТ часто развиваются в виде коротких рецидивирующих приступов, но могут быть и длительными. При длительных ПТ возможно развитие кардиомиопатии, вызванной тахикардией. КМП может быть частично или полностью обратима после устранения тахикардии. У некоторых пациентов тахикардию могут вызвать ФН или стресс, у других появление тахикардии может зависеть от положения тела. Такие стимуляторы, как кофеин, шоколад и эфедрин, также могут спровоцировать приступ.

Физикальные признаки во время различного ритма: разнообразная интенсивность первого сердечного тона и систолическое АД в результате меняющейся АВ-блокады и интервала PR. Повышенное число а-волн можно обнаружить в пульсе с яремной вены. Массаж каротидного синуса или введение аденозина увеличивают степень АВ-блокады, снижая постепенно ЧСЖ без купирования тахикардии, как при ТП. Эту манипуляцию следует проводить с осторожностью у пациентов с интоксикацией дигиталисом, т.к. могут возникнуть тяжелые желудочковые аритмии. Иногда массаж каротидного синуса или аденозин могут купировать некоторые формы ПТ.

в) Лечение. Терапия ПТ у пациентов, не получающих дигиталис, такая же, как при других формах ПТА. В зависимости от клинической картины с целью снизить ЧСЖ можно применить дигиталис, β-АБ или антагонист кальция; если ПТ сохраняется, можно добавить препараты классов IA, IC или III. Катетерная аблация при купировании ПТ обычно эффективна, но зависит от механизма первоначального поражения сердца. Иногда ПТ после успешной аблации могут рецидивировать в различных областях. Если ПТ развивается у пациента, принимающего дигиталис, сначала следует уточнить: не стал ли препарат причиной аритмии.

Лечение состоит в отмене дигиталиса и введении антидота наперстянки или калия, если его уровень низкий. Если ЧСЖ не очень большая, достаточно просто отменить препарат.

- Читать "Признаки хаотической предсердной тахикардии по ЭКГ и ее лечение"

Оглавление темы "Нарушения ритма сердца":