Симптомы и клиника аортального стеноза
Главными проявлениями приобретенного аортального стеноза являются одышка при физической нагрузке, стенокардия, синкопе и сердечная недостаточность (СН).
У многих пациентов в настоящее время аортальный стеноз диагностируют до появления симптомов на основании систолического шума, выявленного при физикальном обследовании и подтвержденного с помощью ЭхоКГ.
У пациентов со стенозом двухстворчатого АК симптомы обычно появляются в возрасте 50-70 лет, а у пациентов с кальцинированным стенозом трех створок клапана — в более старшем возрасте, хотя даже в этой возрастной группе 40% пациентов с аортальным стенозом имеют врожденный двухстворчатый клапан.
Наиболее частыми клиническими проявлениями у пациентов с уже установленным диагнозом «аортальный стеноз» при проспективном исследовании являются постепенное снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН), утомляемость или одышка при физической нагрузке. Механизмом одышки, связанной с физической нагрузкой, может быть диастолическая дисфункция ЛЖ с чрезмерным повышением КДД, приводящим к легочному застою.
Другим механизмом появления симптомов, связанных с физической нагрузкой, может быть ограниченная способность организма повышать СВ при физической нагрузке. Более тяжелая одышка при физической нагрузке с ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка и отек легких отражают различные степени ЛВГ.
Эти симптомы у пациентов с аортальным стенозом являются относительно поздними, в настоящее время хирургическое вмешательство обычно проводят до развития этой стадии заболевания.
Стенокардия встречается у 70% пациентов с тяжелым аортальным стенозом (около 50% из которых имеют сопутствующее значимое сужение КА).
Стенокардия при тяжелом аортальном стенозе обычно похожа на стенокардию, наблюдаемую у пациентов с КБС, — стенокардия обычно усиливается при физической нагрузке и уменьшается в покое.
У пациентов без КБС стенокардия является следствием комбинации повышенной потребности в кислороде гипертрофированного миокарда и уменьшения доставки кислорода вследствие избыточного сдавления коронарных сосудов.
У пациентов с КБС стенокардия обусловлена комбинацией обструкции эпикардиальных КА с дисбалансом кислорода, характерным для аортального стеноза. Очень редко стенокардия является следствием эмболии коронарного сосудистого русла кальцием.
Обморок — наиболее частый результат сниженной перфузии головного мозга во время физической нагрузки, когда АД уменьшается вследствие системной вазодилатации на фоне фиксированного СВ.
Обморок может быть также связан с недостаточной функцией барорецепторов при тяжелом аортальном стенозе и с вазодепрес-сорным ответом на очень повышенное систолическое давление в ЛЖ во время физической нагрузки. Обычно обмороку предшествуют продромальные симптомы.
Гипотензия при физической нагрузке может также проявляться преходящей «серой пеленой» перед глазами или головокружением. Обморок в покое может быть следствием:
(1) преходящей ФЖ, которая исчезает спонтанно;
(2) транзиторной ФП с утратой предсердного содействия давлению наполнения ЛЖ, что усиливает снижение СВ;
(3) транзиторной АВ-блокады вследствие распространения кальцификации на проводящую систему.
Другими поздними находками у пациентов с изолированным аортальным стенозом могут быть фибрилляция предсердий (ФП), легочная гипертензия (ЛГ) и системная венозная гипертензия. Аортальный стеноз может стать причиной внезапной смерти пациентов, у которых были проявления аортального стеноза.
У пациентов с тяжелым аортальным стенозом может развиться желудочно-кишечное кровотечение, часто связанное с ангиодисплазией (чаще всего — в правой половине толстой кишки) или с другими пороками развития сосудов. Это осложнение возникает вследствие стресс-индуцированной агрегации тромбоцитов с уменьшением высокомолекулярного весового мультимера фактора Willebrand и увеличения фрагментов протеолитических субъединиц. Эти осложнения коррелируют с тяжестью аортального стеноза и корректируются путем протезирования АК.
У молодых пациентов с более легкой деформацией клапана риск развития инфекционного эндокардита выше, чем у пожилых пациентов с камнеподобной кальцинированной деформацией.
Церебральные эмболии, приводящие к инсульту или транзиторным ишемическим атакам (ТИА), могут быть следствием микротромбозов на утолщенном двухстворчатом клапане.
Кальцинированный аортальный стеноз может вызвать эмболии кальцием различных органов, включая сердце, почки и головной мозг. Сообщается о внезапной потере зрения, когда эмбол закупоривал центральную артерию сетчатки.
- Читать "Данные аускультации сердца при аортальном стенозе"
Оглавление темы "Аортальный стеноз.":