Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Алгоритм лечения травмы сердца

а) Догоспитальный этап и отделение неотложной помощи. Лишь небольшая часть пациентов с тяжелым ранением сердца выживает до госпитализации в отделение неотложной помощи, поэтому быстрая транспортировка в соответствующее учреждение очень важна в плане выживания пострадавшего. Время транспортировки менее 5 мин и успешная эндотрахеальная интубация являются благоприятными факторами в плане прогноза.

б) Квалифицированная помощь при травме сердца:

1. Тактика лечения при проникающем ранении сердца. Квалифицированная помощь при проникающем ранении сердца заключается в хирургическом доступе посредством передней торакотомии или срединной стернотомии. Основными задачами вмешательства являются устранение тампонады и контроль кровотечения. Одновременно необходимы коррекция ацидоза и гипотермия, а также восстановление эффективной коронарной перфузии. Эти задачи решают путем осуществления соответствующих реанимационных мероприятий.

Доступ к сердцу выполняют через левую переднебоковую торакотомию, что позволяет достичь перикарда и сердца и, если это необходимо, обеспечить подход для пережатия аорты. Разрез можно продлить через грудину на правую половину грудной клетки, чтобы обеспечить доступ к ПП или ПЖ. Хирургический доступ в правую половину грудной клетки из левой может быть осуществлен через переднее средостение путем тупой диссекции. Это вмешательство позволяет быстро обследовать правую половину грудной клетки без рассечения грудины для выявления больших повреждений. После вхождения в левую часть плевральной полости отводят легкое, чтобы обнажить грудной отдел нисходящей аорты для пережатия. Наличие крови слева в грудной клетке указывает на кровотечение или тампонаду.

Перикардиальную сумку кпереди от френоперикардиальных сосудов и диафрагмального нерва вскрывают, быстро определяют повреждения и проводят соответствующее лечение.

В отдельных случаях, особенно при колотых ранах в прекордиальной области, можно провести срединную стернотомию. Такой разрез позволяет достичь передних структур сердца, но через него трудно попасть к задним медиастинальным структурам и грудному отделу нисходящей аорты для пережатия.

Ушивание раны сердца должен выполнять опытный хирург, поскольку неадекватная техника может привести к увеличению разрывов или повреждению коронарной артерии (КА). Если врач недостаточно знаком с техникой наложения швов, можно прижать рану пальцем до прибытия более опытного хирурга. Также можно использовать жгут, баллонный катетер Foley и кожные скобы. Повреждения, расположенные близко к КА, следует ушивать, накладывая швы глубже артерий. Механические приспособления при острых состояниях используют редко.

Левосторонняя передняя торакотомия
Левосторонняя передняя торакотомия (если необходимо, делают дополнительный разрез вдоль грудины).
Срединная стернотомия
Срединная стернотомия.
Дополнительный разрез до шеи выполнен для доступа к поврежденным магистральным сосудам.
Ушивание раны сердца
Раны, расположенные близко к коронарным артериям,
следует ушивать, накладывая швы глубже артерий во избежание их повреждения.
Временная остановка кровотечения из сердца
Способы временной остановки кровотечения.
(А) Прижатие пальцем (Б) Наложение зажима.
(В) Введение баллонного катетера Foley. (Г) Наложение кожных скоб.

2. Тактика при тупой травме сердца. Вокруг клинической значимости термина «контузия сердца» ведется множество споров и дискуссий. Большинство хирургов-травматологов считают, что этот термин следует исключить, поскольку он не влияет на выбор лечебной тактики при этих повреждениях. При подозрении на тупую травму сердца нормотензивных пациентов без изменений на ЭКГ наблюдают без каких-либо опасений насчет клинических последствий повреждения. Пациентов с нарушениями на ЭКГ следует мониторировать и назначать соответствующее лечение.

Пациентам с кардиогенным шоком проводят полное обследование для выявления структурных повреждений и назначают соответствующее лечение.

г) Результаты лечения травмы сердца. Факторами, определяющими выживаемость пациентов с травматическим повреждением сердца, являются механизм повреждения, его локализация, сопутствующие травмы, вовлечение коронарных артерий, наличие тампонады, длительность транспортировки в клинику, необходимость реанимационной торакотомии и опыт врача. Общая госпитальная выживаемость пациентов с проникающими ранениями сердца колеблется в диапазоне от 30 до 90%. Выживаемость пациентов с колотыми ранами сердца составляет 70-80%, а после огнестрельных ранений — 30-40%. Разрыв сердца имеет худший прогноз, чем проникающие ранения (выживаемость 20%).

д) Осложнения травмы сердца. Первичными осложнениями, связанными с травмой сердца, могут быть повреждения КА и клапанного аппарата (колец, папиллярных мышц и хорд), внутрисердечные фистулы, аритмии и поздние тампонады. Эти отдаленные последствия, по опубликованным данным, распространены в широком диапазоне (от 4 до 56%), что связано с разной трактовкой понятия «осложнение».

Повреждение коронарной артерии (КА) — редкое осложнение у пациентов с травмами сердца (5-9%), но показатель смертности в этих случаях составляет 69%. Повреждение КА очень часто удается купировать простым лигированием, однако при проксимальном повреждении ЛПНА может понадобиться шунтирование с использованием поверхностной вены ноги (с использованием АПК). Теоретически можно применить старую технику шунтирования коронарных артерий — без АПК, но только при условии стабильности гемодинамики, что крайне маловероятно.

Дисфункция клапанного аппарата является редким осложнением (0,2-9%) тупой и проникающей травм сердца. Наиболее часто повреждается АК, затем следуют митральный и трехстворчатый клапаны. Большинство пострадавших с повреждением АК умирают на месте. Часто такие повреждения выявляют после первичного ушивания раны сердца и выполнения реанимационных мероприятий. Время восстановления зависит от состояния пациента. Если на момент первичного вмешательства присутствует тяжелая дисфункция сердца, может понадобиться немедленное восстановление клапана или его замена; в противном случае рекомендуется отсроченное восстановление.

Внутрисердечные фистулы, включая ДМЖП, ДМПП и предсердно-желудочковые фистулы, при травмах сердца встречаются с частотой 1,9%. Ведение зависит от симптомов и степени кардиальной дисфункции, обычно лишь небольшое количество таких пациентов нуждаются в лечении. Эти повреждения выявляют после оказания первичной помощи, их лечение можно проводить после восстановления пациента от основной и сопутствующей травм. Перед началом лечения следует выполнить катетеризацию сердца и ЭхоКГ, чтобы определить конкретные анатомические участки повреждений и спланировать оперативный доступ.

В результате травмы, ишемии или электролитных нарушений могут возникать различные нарушения ритма.

Аритмии при травме сердца

Поздняя перикардиальная тампонада встречается редко. Есть данные о развитии ее уже через 1 час после первичного вмешательства и через 76 дней после травмы (самое позднее).

е) Наблюдение за пациентами с травмой сердца. Вторичными осложнениями у пациентов, выживших после травмы сердца, являются клапанные изменения и внутрисердечные фистулы. Эти нарушения можно выявить интраоперационно путем пальпации вибрации стенки грудной клетки или с помощью ЧПЭхоКГ. Однако ЧПЭхоКГ не всегда можно провести пациенту в острой стадии травмы. Клиническое обследование и данные ЭКГ в ранние сроки после операции недостоверны, поэтому ЭхоКГ рекомендуется проводить при первичном обследовании в момент госпитализации для выявления скрытых повреждений. Поскольку частота поздних осложнений может достигать 56%, рекомендуется также проведение ЭхоКГ через 3-4 нед. после травмы.

Таким образом, ведение пациента с травмой сердца заключается в неукоснительном соблюдении определенного плана. Пациенты с проникающей травмой, поступившие живыми в травматологический центр, могут иметь гемоперикард, который диагностируют с помощью ЭхоКГ и/или FAST. Срочная операция, выполненная в реанимационном отделении или операционной, может повлиять на выживание пациента. Тупая травма сердца может обусловливать минимальные изменения на ЭКГ либо приводить к явному разрыву перегородки, свободной стенки или отрыву клапанов сердца. Нередки сочетанные повреждения. Стабильные пациенты могут проходить обследование в кардиологическом отделении, но нестабильным пациентам нужна срочная операция.

Поздние осложнения (фистулы, коронарная окклюзия и СН) редки и обычно выявляются с помощью ЭхоКГ в течение первого года после травмы.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.