а) Догоспитальный этап и приемное отделение. Методы диагностики при подозрении на повреждение сердца зависят от того, стабилен ли пациент или находится в экстремальном состоянии.

При поступлении пациента в отделение неотложной помощи сначала оценивают состояние дыхательных путей, особенности вентиляции и циркуляции крови по расширенному протоколу жизнеобеспечения при травме. Затем вводят два катетера большого диаметра для взятия крови и проверки групповой совместимости.

Пациенту выполняют УЗИ по аналогии с УЗИ при тупой травме живота (focused abdominal sonogram for trauma, FAST), обследование на наличие триады Beck в виде приглушенных сердечных тонов, гипотензии, расширенных шейных вен, а также парадоксального пульса и признака Kussmaul. Эти находки свидетельствуют о ранении сердца, но присутствуют только у 10% пациентов с тампонадой сердца.

Если при FAST у нестабильных пациентов (САД < 90 мм рт. ст.) находят жидкость в перикарде, рекомендуется перевод пациента в операционный блок для устранения повреждения или тщательного наблюдения.

Пациентам в экстремальном состоянии необходимо неотложное хирургическое вмешательство, как правило — торакотомия в целях реанимации. Показаниями к торакотомии в отделении неотложной хирургии являются:
• посттравматическая остановка сердца с восстановленной сердечной деятельностью (например, остановка сердца при высокой вероятности внутригрудного повреждения, особенно с проникающими ранениями сердца);
• выраженная посттравматическая гипотензия (САД < 60 мм рт. ст.) вследствие сердечной тампонады, воздушной эмболии или интраторакального кровотечения.

Если после реанимационной торакотомии признаки жизни восстановлены, пациента переводят в операционную для восстановительной хирургии. У пациента с наличием жидкости в перикарде по данным FAST, но при нормальных показателях жизнедеятельности (САД > 90 мм рт. ст.) можно продолжить тщательное выявление возможных сопутствующих повреждений. После исключения сопутствующей патологии может понадобиться открытое обследование сердца и его повреждений.

При отсутствии объяснимых причин наличия жидкости в перикарде (например, злокачественного перикардиального выпота) следует предположить не-выявленное повреждение сердца, которое может привести к отсроченному кровотечению, а соответственно, ухудшению состояния больного и даже летальному исходу.

Рентгенография грудной клетки — неспецифичное исследование, но оно может помочь выявить гемоторакс или пневмоторакс и расширение тени сердца, что предполагает перикардиальный выпот. Другими дополнительными исследованиями могут быть УЗИ, измерение центрального венозного давления, перикардиоцентез через субксифоидальный доступ, торакоскопия и лапароскопия.

б) FAST, ультразвуковое исследование и эхокардиография. Хирурги все чаще используют УЗИ при торакальной травме по аналогии с УЗИ при тупой травме живота. При выполнении FAST оценивают 4 анатомических окна на наличие внутрибрюшинной и интраперикардиальной жидкости. УЗИ в таком его применении не нужно качество разрешения КТ или МРТ, достаточно лишь определения патологического скопления жидкости, что поможет хирургу в выборе тактики. УЗИ безопасно, мобильно (при использовании портативных аппаратов), его можно выполнить быстро и повторить по мере необходимости.

Если FAST выполняет квалифицированный хирург, чувствительность метода достигает почти 100%, а специфичность — 97,3%. Учитывая широкое распространение FAST, общепринятым показанием к этому исследованию является оценка перикардиального выпота.

Для выявления менее явных последствий тупой травмы сердца (нарушений движения стенки, функции клапанов или изменений в перегородке) у стабильных пациентов можно использовать ТТЭхоКГ или ЧПЭхоКГ.

в) Субксифоидальный перикардиальный доступ и перикардиоцентез. Субксифоидальный перикардиальный доступ осуществляют как в приемном отделении, так и в операционной под общим наркозом или локальной анестезией. Выполняют вертикальный субксифоидальный разрез и делают небольшое отверстие в перикарде, чтобы определить наличие крови. Meyer и соавт. в проспективном исследовании сравнили чувствительность и специфичность субксифоидального перикардиального доступа с таковыми ЭхоКГ при проникающем ранении сердца и получили следующие данные: чувствительность субксифоидального перикардиального доступа составила 100%, а специфичность — 92% по сравнению с 56 и 93% у ЭхоКГ соответственно.

Было высказано предположение, что разница в чувствительности была обусловлена наличием гемоторакса, который могли принять за кровь в перикарде, или выходом крови в плевральную полость.

Недостаток субксифоидального перикардиального доступа заключается в том, что это инвазивная процедура и для окончательного устранения серьезного повреждения необходимо делать второй разрез грудной клетки. В прошлом велась полемика относительно подмечевидного перикардиального доступа, но успехи оценки с помощью УЗИ почти полностью исключили его из методов диагностики травмы сердца.

Перикардиоцентез исторически сложился как метод главным образом в связи с тем, что большинство проникающих ранений сердца были связаны с приспособлениями для колки льда и выжившие пациенты поступали в клинику через несколько часов или дней после травмы. В таких случаях происходила естественная сортировка более тяжелых повреждений сердца, кровь в перикарде становилась дефибринизированной и ее было легко удалять. В настоящее время большинство хирургов-травматологов не одобряют применение перикардиоцентеза при острой травме.

В целом перикардиоцентез исторически использовали как диагностическую или терапевтическую процедуру для дренирования несвернувшейся крови в полости перикарда. В условиях травмы тампонада сердца является острой и вызвана кровотечением. Сгусток формируется быстро и не поддается дренажу иглой. Рецидив тампонады с соответствующим повышением показателей смертности, а также значительный процент ложноотрицательных результатов и вероятность ятрогенного повреждения сделали перикардиоцентез менее оптимальным диагностическим инструментом.

Показание к перикардиоцентезу — ятрогенное повреждение в результате катетеризации сердца (при этом можно провести экстренную декомпрессию тампонады, что может сохранить жизнь пациенту) или в случае недоступности хирургической помощи.

- Читать "Критерии тупой травмы сердца"